动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑脊液红细胞水平与脑积水的关系

蔡秀侠，李加林，梁珂

1.铜川市人民医院北院神经内科，陕西 铜川 727000；2.铜川职业技术学院医学系，陕西 铜川 727000；3.铜川市人民医院神经外科，陕西 铜川 727000

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)是常见的脑血管意外疾病，其发病率在所有脑血管意外中占第3位，普通人群中每年的发患者数高达(8～10)10万[1]。脑积水是蛛网膜下腔出血(SAH)发展过程中的常见且严重的并发症之一，调查显示其在aSAH 患者中的发生率8%～36%[2]。该并发症的主要特征是脑脊液循环出现障碍、脑室和(或)蛛网膜下腔表现出病理性的扩张而脑实质则相应出现萎缩，临床上患者可出现神经功能损伤及认知功能的降低，病情可出现不同程度的恶化，对患者的预后可产生直接影响[3-4]。随着对蛛网膜下腔出血后脑积水发生机制研究的深入，目前认识到脑脊液红细胞增高在脑积水的发生中发挥着重要作用，但是相关研究并不多见。本研究旨在分析aSAH患者脑积水的发生情况及临床特点，同时探讨脑脊液红细胞与脑积水的关系，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择铜川市人民医院北院2017年5月至2019年5月期间收治的78例aSAH患者为研究对象，其中男性40 例，女性38 例；年龄37～79 岁，平均(60.78±11.35)岁。纳入标准：①年龄≥18 岁；②符合aSAH 的诊断标准[5]，经脑CT 血管造影等检查证实；③入院时Hunt-Hess 分级为Ⅰ～Ⅳ级；④接受开颅动脉瘤夹闭术或介入栓塞术；⑤患者或患者家属同意，签署知情同意书。排除标准：①合并高血压脑出血、颅脑损伤、烟雾病等其他因素导致的蛛网膜下腔出血；②合并先天性脑积水、梗阻性脑积水及颅内感染的患者；③入院14 d内死亡者。

1.2 研究方法 患者入院后均接受手术治疗，包括开颅动脉瘤夹闭术或介入栓塞术，术后2 周时对患者进行观察，判断是否合并脑积水。将合并脑积水者纳入脑积水组，未合并脑积水者纳入无脑积水组，比较两组患者的年龄、性别、是否合并高血压、是否合并糖尿病、SAH 次数、Hunt-Hess 分级、动脉瘤位置以及患者入院不同时间点的脑脊液红细胞计数水平。

1.3 脑积水诊断标准 (1)患者表现出颅高压症状，包括头痛、呕吐等，或者出现反应迟钝、步态不稳甚至尿失禁等症状；(2)头部CT 检查符合以下至少一项：①双侧脑室额角的间距在45 mm 以上；②第三脑室宽度在6 mm 以上；③双侧尾状核内缘间距>25 mm；④第四脑室宽段>20 mm。

1.4 脑脊液血红细胞计数的测定 患者均于入院1 d、7 d、14 d取脑脊液3 mL，采用牛鲍计数板直接计数红细胞。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料采用百分数表示，两样本率的比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 78 例aSAH 患者中23 例患者发生脑积水，发生率为29.49%。脑积水组和无脑积水组患者的性别、合并高血压、合并糖尿病、SAH 次数、动脉瘤位置比较差异均无统计学意义(P>0.05)；但脑积水组患者的年龄、Hunt-Hess 分级及合并脑室积血的比例明显高于无脑积水组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]

组别脑积水组无脑积水组t/χ2值P值例数23 55男12(52.17)28(50.91)女11(47.83)27(49.09)0.219>0.05年龄(岁)62.58±7.28 58.39±6.15 2.597＜0.05高血压11(47.83)18(32.73)1.283>0.05糖尿病7(30.43)15(27.27)0.080>0.05 SAH次数1.23±0.41 1.09±0.38 1.210>0.05 Hunt-Hess分级3.48±1.08 2.07±0.84 6.199＜0.05前循环20(86.96)48(87.27)循环3(13.04)7(12.73)脑室积血14(60.87)16(29.09)6.920＜0.05性别 动脉瘤位置0.002>0.05

2.2 两组患者入院后不同时间的脑脊液红细胞计数比较 两组患者入院1 d 时的脑脊液红细胞计数比较差异无统计学意义(P>0.05)；入院7 d 及入院14 d 时，脑积水组患者的脑脊液红细胞计数明显高于无脑积水组，差异均具有统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者入院后不同时间的脑脊液红细胞计数比较(±s，×109/L)

表2 两组患者入院后不同时间的脑脊液红细胞计数比较(±s，×109/L)

组别脑积水组无脑积水组t值P值例数23 55入院1 d 9.2±2.2 10.4±3.1 1.685>0.05入院7 d 13.8±1.4 11.4±1.8 5.705＜0.05入院14 d 15.8±2.8 12.0±2.4 6.067＜0.05

3 讨论

颅内动脉瘤破裂是引起自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最主要的原因，占全部SAH 的80%[6]。aSAH 预后较差，患者的死亡率可高达45%，即使幸存的患者也常常遗留有神经功能障碍或者不同程度的认知缺陷，因此aSAH 严重影响着患者的健康并威胁着患者的生命安全[7-8]。aSAH 常见的严重并发症为脑积水，发病后急性脑积水(发病3 d内)的发生率往往达30%，部分患者可发生亚急性脑积水(发病后4～13 d)及慢性脑积水(发病14 d后)。如果临床上不能及时识别和处理脑积水，则可进一步损伤室管膜细胞，造成神经元细胞的死亡，可使患者病情进展加速，甚至出现恶化、死亡，严重影响aSAH 患者的预后转归[9]。aSAH 后发生脑积水的具体机制目前尚未十分明确，临床上主要依靠症状及头颅CT 等影像学检测进行诊断，但是一旦出现了影像学改变则说明患者可能处于较严重的脑积水状态，且此时的神经损伤也往往处于不可逆的状态[10-11]。因此，针对aSAH患者脑积水的发生进行早期评估，对患者预后的改善具有非常重要的价值。

本研究对aSAH 后脑积水发生情况进行了调查，发现78 例SAH 患者中有23 例患者发生脑积水，脑积水的发生率为29.49%，与既往的研究[12-13]基本一致。进一步对比了两组患者的临床资料，发现脑积水组与无脑积水组患者比较，性别、合并高血压、SAH 次数、Fisher评分、动脉瘤位置差异无统计学意义(P>0.05)；但是脑积水组患者年龄、Hunt-Hess分级及合并脑室积血的比例均明显高于无脑积水组，差异有统计学意义(P＜0.05)。首先，年龄越大的aSAH患者其脑积水发生的风险越大，是导致脑积水形成的重要影响因素[14]。分析其原因可能在于年龄越大的患者其aSAH及血管痉挛造成的脑缺血影响越大，患者的神经元细胞更容易受到损伤。此外，老年人的脑脊液分泌进一步减少且脑脊液循环时间出现延长，脑脊液循环较年轻人来说处于相对停滞的状态；再次，老年人的蛛网膜下腔相对稀疏且更宽，蛛网膜下腔出血后的扩散能力更强，容易到达对侧脑脊液循环的空间[15]。Hunt-Hess分级可评价患者疾病严重程度，可以反映患者的神经功能缺损、脑膜刺激征以及意识水平等情况，与患者的预后直接相关，因此也是脑积水发生的重要影响因素。存在脑室积血的患者更容易发生脑积水，主要由于血凝块的存在和高的脑脊液粘度会导致脑脊液循环紊乱。

随着对脑积水发生机制研究的深入，目前认识到脑脊液红细胞对脑损伤后脑积水的产生有较大的促进作用[16]。红细胞破裂后产生血红蛋白及其分解产物可以对脑部组织及神经元细胞产生直接损伤作用，破坏血脑屏障，进而促进脑积水的产生并加重这一过程[17]。朱家琦等[18]研究发现，蛛网膜下腔出血患者脑脊液中红细胞含量≥15×109/L 时，患者更容易出现脑脊液引流系统的不畅，且患者往往出现明显的脑积水临床症状。本研究发现，脑积水组与无脑积水组患者入院1 d 时比较，脑脊液红细胞计数差异无统计学意义(P>0.05)；在入院7 d 及入院14 d 时比较，脑积水组脑脊液红细胞计数明显高于无脑积水组，差异有统计学意义(P>0.05)。分析其原因，脑脊液中红细胞计数的增高可以增加脑脊液的循环通路受阻的发生风险，进而引起脑积水的发生。此外，红细胞计数的增高意味着红细胞分解产物含量的增加，进而增加了对软脑膜细胞的刺激而加重蛛网膜下腔的黏连，脑积水的发生风险也随之增高。

综上所述，年龄、Hunt-Hess 分级以及脑室积血与动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者脑积水的发生密切相关，且合并脑积水者其脑脊液红细胞水平更高。临床上对于蛛网膜下腔出血脑脊液中红细胞数目明显升高的患者应给予足够的重视及积极的治疗，以尽量避免脑积水的发生。