影响高脂血症性胰腺炎病情程度的因素分析

任盼盼，姚喜庆，周 伟，骆继业

高脂血症性胰腺炎(hyperlipidemic pancreatitis，HLP)为消化科常见病症之一，其病情发展快。近年来，随着饮食结构的改变，肥胖人群日益增多，高血脂逐渐成为急重症胰腺炎的一大病因，临床已证实高脂血症是HLP的病理基础，也是导致病情不断恶化的诱因[1-2]。HLP病情重，变化迅速，病死率高，严重威胁人们身心健康，早期控制干预影响HLP病情发展的危险因素对预防HLP进展为高血脂性急重症胰腺炎(hyperlipidemic severe acute pancreatitis，HLSAP)至关重要[3]。而HLP发病机制复杂，目前尚未完全清楚，且鲜有报道分析HLP病情程度相关影响因素。基于此，本文拟分析HLP病情程度的影响因素，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年2月至2019年10月于我院就诊的458例HLP病人，经纳入及排除标准筛选，最终纳入80例HLP病人为研究对象，收集病人临床资料开展回顾性分析，本研究获我院医学伦理委员会批准。80例HLP病人中，有31例(38.75%)病情进展为HLSAP，纳为HLSAP组；病情稳定49例(61.25%)纳为HLP组。

1.2 纳入标准 (1)均符合相关文献[4]提出的HLP临床诊断标准，且经MRI、CT等影像学技术检查确诊；(2)血三酰甘油水平≥11.3 mmol/L或在5.65～11.30 mmol/L之间，伴血清乳糜；(3)年龄≥18岁；(4)临床资料完整。

1.3 排除标准 (1)由胆道疾病、暴饮暴食、大量饮酒等其他原因引起的HLP；(2)合并心、肺、肾、肝等严重器质性病变；(3)既往有慢性胰腺炎病史，或慢性胰腺炎急性发作者；(4)精神病史；(5)妊娠、哺乳期妇女。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 所有HLP病人治疗期间均接受常规治疗及对症特异性治疗，包括监测生命体征、禁食、胃肠减压，静脉滴注白蛋白或血浆补充血容量，给予胃肠外营养、抗感染、抑制消化液分泌及促进肠蠕动等药物治疗。抗生素采用可穿过血胰屏障的药物，如舒巴坦钠、氧氟沙星、亚胺培南、头孢哌酮钠等，抑制胰腺分泌采用质子泵抑制剂及生长抑素。明确有真菌或厌氧菌感染病人加用甲硝唑或抗真菌药治疗，同时胃管内输注MgSO4。对急性肾功能衰竭或腹腔大量渗液病人行腹膜透析。对治疗过程中有明确外科指征病人，如胰腺脓肿、感染性胰腺坏死、急性化脓性梗阻性胆管炎则立即行手术或内镜下治疗。

1.4.2 研究方法 收集2组病人入院时一般资料，包括性别、年龄、入院时心率、呼吸频率、24 h尿量、24 h内通便情况、APACHEⅡ评分，并统计病人血脂水平(包括总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)及其他实验室检查指标(包括血淀粉酶、血脂肪酶、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、凝血酶原时间、血肌酐、血尿素氮、血钙、血糖、血钠、血钾、白细胞计数、动脉血氧分压、二氧化碳分压、血pH值)，分析病人住院期间病情发展情况，并采用多因素logistic回归分析HLP病人病情程度的影响因素。

1.5 统计学方法 采用χ2检验、t检验和二项logistic回归分析。

2 结果

2.1 影响HLP病人病情程度的单因素分析 单因素分析结果显示，HLP病人病情程度与年龄、心率、呼吸频率、24 h尿量、APACHEⅡ评分及总胆固醇、三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血钙、血糖、动脉血氧分压、血pH值有明显相关性(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

2.2 影响HLP病人病情程度的二项logistic回归分析 将HLP病人病情程度作为因变量，将单因素分析有意义者作为自变量，纳入logistic回归分析模型，取2组指标数值的中位数行量化赋值(见表2)。结果显示，除年龄、心率、呼吸频率、24 h尿量、APACHEⅡ评分外，三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血糖、动脉血氧分压亦是HLP病人病情程度的独立影响因素(P<0.05)(见表3)。

表1 影响HLP病人病情程度的单因素分析

3 讨论

HLP是主要由高脂血症引起的胰腺炎，有研究[5]显示，HLP在胰腺炎中占12%～38%，其起病急，病情进展迅速，病人易发展为HLSAP。以往有研究[6]报道HLP病人病情持续发展死亡率达18%～40%。粟胜武[7]研究发现，233例急重症胰腺炎病人中总死亡率为26.37%(其中1～2周内死亡占22%，而超过2周的占21%)。早期控制影响HLP病情程度的危险因素对治疗HLP、阻止病情发展具有重要意义，而目前临床对于HLP病情程度的影响因素尚存争议，本研究对此展开深入探讨。

表2 量化赋值表

表3 影响HLP病人病情程度的二项logistic回归分析

本研究显示，HLSAP组年龄、心率、呼吸频率、血肌酐水平、APACHEⅡ评分明显大于HLP组，24 h尿量、动脉血氧分压显著低于HLP组，且多因素logistic回归分析显示上述指标均是HLP进展为HLSAP的独立影响因素，与徐继东等[8]研究结果相似。有研究[9]显示，心率、呼吸频率加快及尿量减少、血肌酐水平升高为HLP病情进展的标志。笔者认为，其原因可能与疾病进展累及心肺功能及肾功能有关，是HLP引起多器官功能衰竭的先兆。而高龄病人对疼痛的敏感度降低，反应较为迟钝，常延误治疗的最佳时机，且高龄人群免疫能力差，器官代偿功能下降，抵御疾病能力差，最终病情进展快，临床应严密观察病情。APACHEⅡ评分可客观评估病人急性生理学及慢性健康状况，APACHEⅡ评分≥8，表示病情严重，APACHEⅡ评分对判断HLP病情发展具有一定价值。

本研究显示，HLSAP组血清白蛋白水平显著低于HLP组，血糖、三酰甘油水平明显高于HLP组，且多因素logistic回归分析显示上述指标均为HLP进展为HLSAP的独立影响因素。有研究[10-11]显示，HLP病情发展会引起胰腺受损，胰岛素分泌减少，血糖升高，同时造成肝功能受损，引起血清白蛋白水平下降，是判断疾病严重程度的重要标志[10-11]。笔者认为，HLP病人代谢水平升高，血管通透性增加，体液大量渗出也可引起血清白蛋白水平下降；同时，胰腺炎使胰腺功能受损，影响胰岛素分泌，无法有效控制血糖水平，血糖紊乱，高三酰甘油可使病人胰腺微循环障碍进一步加重，易造成胰栓塞及多器官功能障碍综合征。目前临床普遍认为HLP发病机制可能涉及三个方面，首先胰腺及周围高浓度的胆固醇被胰脂肪酶水解，使胰腺发生严重的自身消化；其次游离脂肪酸为胰腺内有毒物质，其作用可使胰腺间质崩解，释放大量有毒物质进入血液循环；另外，高浓度的三酰甘油可损伤血管内皮，增加血液黏度，使血液阻滞，恶化病情[12-15]。高三酰甘油为HLP病理基础，同时在HLP的发生发展中发挥重要作用，影响病人恢复，早期快速有效降低三酰甘油水平，可阻止病情进一步发展。

综上，HLP病人病情程度的影响因素包括年龄、心率、呼吸频率、24 h尿量、APACHEⅡ评分、三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血糖、动脉血氧分压，这些指标检测简便，早期加以控制对改善HLP病情具有一定帮助。本文局限性在于多因素分析时是取2组有差异指标数值的中位数行量化赋值，未分析各指标最佳截断值，其准确度欠缺，今后需借助ROC曲线进一步分析。