多学科合作管理促进老年髋关节置换术后早期下床活动的效果观察

倪惠，瞿春华，金哲君，王杰，吴良浩，丁铃，潘美珍

1.复旦大学附属浦东医院骨科，上海201399；2.复旦大学附属浦东医院手术室，上海201399；3.复旦大学附属浦东医院康复科，上海201399；4.复旦大学附属浦东医院营养科，上海201399

髋关节置换术是治疗股骨头坏死、股骨颈骨折和先天性髋部发育不良等髋部疾病的有效方法，可改善髋关节功能和缓解疼痛。但是，有文献[1]指出，患者术后髋关节各项功能及日常生活能力较难恢复，对患者生活质量造成严重影响。研究显示术后早期下床活动可以改善下肢运动范围和肌肉力量，减少静脉血栓和肺部感染等与卧床相关的并发症，缩短住院时间，改善患者术后预后[2]。快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指将有循证医学证据的围手术期处理的优化措施结合在一起，通过多学科团队合作，采取优化的临床路径，以降低手术患者的生理及心理创伤应激，减少并发症和缩短患者住院时间，加速患者康复的理念[3-4]。指南推荐髋部术后患者应接受多学科合作照护[5]。多学科协作由2 个或2 个以上学科包括医疗、护理、物理治疗、心理和咨询和营养学为患者提供的康复方案，减少患者并发症，促进患者康复的综合措施。多项研究显示对患者实施多学科协作管理，患者术后Harris 各疼痛、功能和活动度各维度评分都有了提高[6-7]。浦东医院将多学科协作管理应用于髋关节置换术患者术后早期下床活动中，取得良好的临床效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年8月于浦东医院骨科行髋关节置换手术的患者120 例，分为观察组（=63）和对照组（=57）。2 组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。本研究经伦理委员会审核通过。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）术前能独立行走；（3）通过服药无法有效控制自身基础性疾病；（4）认知功能正常。符合上述全部选项的病例纳入本研究。排除标准：（1）急性精神错乱等意识障碍或认知障碍(MMSE 评分＜27 分)；（2）平衡、移动、步态和肌力方面有损害；（3）由骨肿瘤或骨髓炎导致的病理性骨折。具备上述任意1 选项的病例不纳入本研究。

1.3 方法

1.3.1 对照组方法 给予常规护理，包括术前常规健康教育，发放宣传手册，术前适应性训练、呼吸训练、按需疼痛管理，术前常规禁食禁饮，术后6 h 饮食，术后按照康复常规指导患者指导功能锻炼，包括踝泵运动、股四头肌训练、关节活动。由医生决定是否下床。术前根据医嘱用药、预约各类检查、告知患者及家属术前准备事宜；术中根据手术进程，配合医师与麻醉师完成手术；术后严格执行各类医嘱，严密监护患者病情，准确实施护理操作。

1.3.2 观察组方法 在与对照组相同的常规护理基础上运用多学科管理，多学科管理方法如下。

1.3.2.1 成立加速康复多学科管理小组 根据专科护理岗位及手术患者的康复护理特性，组建加速康复管理小组，分别由骨科、呼吸内科、手术室、麻醉科、康复科和营养科等科室人员组成。

1.3.2.2 制定多学科工作方案（1）自制老年髋关节置换术后功能锻炼手册及视频，给予患者指导，做好术前沟通。（2）患者入院后由营养师按照“营养风险筛查”表单结合患者入院后血红蛋白、总蛋白和白蛋白计数水平，对患者的营养状况进行评估，制定个性化营养方案。（3）根据患者的身体机能、心理和合并症等各方面评估，选择合适的麻醉方式与用药。（4）术前由各临床科室完成对患者的评估后，共同汇总，以病案讨论的形式共同讨论，制定患者的治疗、护理及康复方案。（5）术后镇痛：术后由主治医师和责任护士共同参与术后早期活动疼痛管理。（6）术后早期下床：根据Barthel 指数评定量表[8]，对≤40 分的患者，由医师申请康复科会诊，康复科会诊和评估，医师、护士和家属制定康复治疗计划，护士跟进执行依从情况。患者早期下床以低强度开始，下床前逐步完成踝泵运动、股四头肌舒缩练习、腘绳肌等长收缩、上肢肌力练习和呼吸肌功能锻炼，主动屈膝运动。据患者耐力情况逐渐增加锻炼的次数及时间，为下床做准备。下床遵循3 个“30S 原则”，从卧位-坐位-站位适应训练，防止体位性低血压。下床活动中观察患者有无不适，保护患者安全，任何活动时都应该强调保护患肢的重要性，预防脱位的风险，下床时有专人陪护，预防跌倒。

1.4 评价方法（1）早期下床活动指标：首次下床活动时间，开始下床以患者离开床边为准；（2）术后早期下床活动安全指标：术后下床活动安全时间（直立行不耐受、跌倒、脱位和活动性出血）；（3）康复指标：入院、术后7 d、术后15 d 使用中文版Harris 人工髋关节功能评分量表进行评定，该表有4 个维度：疼痛44%、畸形4 %、功能47 %和活动度5%。该表具有良好的信效度[9]。

1.5 统计学分析 采用SPSS24.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用检验，偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，组间比较进行独立样本的秩和检验。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 2 组患者一般资料比较

2 结果

2.1 2 组首次下床活动时间比较 观察组首次下床活动时间明显少于对照组（[2.43±0.78）d（4.88±1.10）d，＜0.05]。

2.2 2 组不良事件发生情况比较 对照组4 例患者在体位转移时突感头晕，立即给予平卧位嘱其休息后生命体征正常；观察组2 例患者由于急于恢复，活动过量导致患髋疼痛，未出现其他不适。观察组和对照组进行早期活动期间并无患者出现跌倒、脱位和伤口出血等严重不良事件。观察组与对照组治疗不良事件发生率的差异无统计学意义（3.17%7.01%，＞0.05）。

2.3 2 组Harris 评分比较 护理干预前2 组Harris 评分差异无统计学意义（＞0.05），术后7 d 和术后15 d 观察组Harris 评分均明显高于对照组（＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者Harris 评分

3 讨论

髋关节置换术快速外科康复指南共识建议患者无术后禁忌可以术后1 d 下床[10]。在髋部手术后早期，影响患者术后早期活动或完成物理治疗的最常见的原因是疲劳、疼痛和习惯性认知状态[11]。本研究通过建立多学科管理小组，针对髋关节置换患者早期下床困难的问题进行干预，观察组患者术后首次下床活动时间明显少于对照组，表明多学科合作有助于患者早期下床活动。

功能恢复是髋关节置换术后重要疗效指标。本研究为患者提供一个协调的多学科康复计划，其目的是恢复功能，恢复到骨折前的生活状态。术前进行上肢耐力运动，下肢肌力锻炼，早期个体化物理治疗以提高患者在髋部手术后的活动能力。观察组患者术后Harris 评分高于对照组，提示术前多维度优化与积极训练、术后早期离床活动，对预防下肢肌肉萎缩和关节僵硬，促进下肢功能的早期恢复有积极的作用。

早期下床活动需要关注下床活动中的风险，多学科协作管理提供了早期下床活动安全保障。老年患者多患有高血压或糖尿病合并症，下床时容易出现患者早期下床活动易出现直立不耐受[12]。同时老年患者髋关节周围软组织疏松，肌力明显下降，经髋关节置换手术后，手术区域及四周软组织张力失衡，降低了关节稳定性易引起髋关节脱位[13]。因此如何保障早期下床安全，非常重要。本研究观察组患者下床活动前由多学科评估，达到下床活动的标准方可下床，康复师指导患者正确下床，保护患肢预防脱位。护士对患者下床活动加强观察并预防跌倒。在活动过程中未发生伤口出血、脱位和跌倒等不良事件的发生。

综上，通过多学科协作缩短了老年髋关节置换术后患者早期下床活动的时间，保障患者早期下床活动的安全，改善患肢功能。然而，本研究也存在一定的局限性，今后需提高的临床研究的质量，并根据相关理论及实际情况构建老年髋关节置换术后早期下床活动方案，为老年髋关节置换术后患者的康复提供方法。