白内障人工晶体植入联合小梁切除术治疗老年白内障合并急性闭角型青光眼的临床研究

谢晓秀，蒋秀娟，池永玲，王宇，王冬梅

1.三六三医院（西南医科大学附属成都三六三医院）手术室，四川成都611743；2.三六三医院（西南医科大学附属成都三六三医院） 麻醉科，四川成都611743；3.三六三医院（西南医科大学附属成都三六三医院）眼科，四川成都611743

急性闭角型青光眼多见于老年人群的一种眼科疾病，晶状体因素与该病发生发展有一定关联，临床常见老年白内障与急性闭角型青光眼并存[1-2]。这是因为晶状体病变后厚度增加，压迫到虹膜，房角关闭，房水外流受阻，眼压上升，引起急性闭角型青光眼[3-4]。对于此类病例，既往通常采取2 种手术方案：（1）单独进行白内障手术，白内障手术解决了引起青光眼的病因，大部分青光眼也可以好转[5]，不过也可能存在青光眼治愈不良的风险。（2）采取分期手术，即先进行青光眼手术，再进行白内障手术，但是这种分期手术存在弊端，先行青光眼手术要做巩膜切口，而白内障手术通常是角膜切口，这就涉及到第二次白内障手术切口改变的问题，增加后续手术难度，而且再次手术也会重复增加并发症。随着近年来眼科手术设备不断先进和手术技术不断提升，国外研究[6]发现，白内障和青光眼联合手术的技术逐渐完善，安全性有保障，联合手术相比单独手术不会增加并发症，相比分期手术更是减少了第二次手术的负担。目前，国际上对于青光眼和白内障联合手术的开展已十分成熟，而国内青光眼和白内障联合手术仍处于起步阶段，手术开展才几年，手术可行性和风险尚未明确，临床应用研究较少，对患者的预后及并发症评价不够全面。因此，本研究对我院近3年实施人工晶体植入联合小梁切除术治疗的老年白内障合并急性闭角型青光眼患者的临床资料进行回顾性分析，探讨联合手术对于围术期并发症及术后康复效果的影响，具有一定的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2019年12月于三六三医院住院治疗的老年白内障合并急性闭角型青光眼患者85 例（102 眼）的临床资料，其中男性38 例，女性47 例，年龄为60～78 岁，平均年龄为（68.2±5.5）岁。根据患者手术类型分为观察组（n=40，49 眼）和对照组（=45，53 眼）。观察组接受超声乳化吸除术人工晶体植入联合小梁切除术，对照组接受超声乳化吸除术人工晶体植入。对于双眼病例患者，双眼实施同样的手术，两眼手术间隔时间3～5 d。2 组患者单眼、双眼例数分布以及性别、年龄、青光眼病程、每只眼的眼压和每只眼的晶状体核硬度分级比较，差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。本研究经我院伦理委员会批准和备案。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）符合白内障诊断标准[7]；（3）合并急性闭角型青光眼，青光眼视野缺损评分（AGIS）为1～11 分[8]；（4）前房角粘连180°～270°；（5）单纯使用降低眼压药物治疗不理想；（6）满足手术适应证。符合上述全部选项的病例纳入本研究。排除标准：（1）先天性、外伤性白内障；（2）合并其他眼科疾病；（3）慢性青光眼；（4）血压或血糖控制不良。具备上述任意1 选项的病例不纳入本研究。

1.3 方法 观察组接受超声乳化吸除术人工晶体植入联合小梁切除术，对照组接受超声乳化吸除术人工晶体植入。2 组患者均术前药物控制眼压。术前3 d 给予盐酸卡替洛尔眼液（国药准字H10970025，中国大冢制药有限公司产品，批号20161022），眼压控制＜20 mmHg。

超声乳化吸除术人工晶体植入具体步骤：（1）0.4%奥布卡因滴眼液（国药准字J20100128，参天制药株式会社能登工厂产品，批号20160112）表面麻醉，5 min 麻醉1 次，共3 次。（2）做巩膜隧道切口，切开1/2 巩膜厚度。（3）前囊膜连续环形撕囊6 mm；剪切撕囊为主，平行撕囊为辅，当悬韧带张力很高时，环形撕囊方向难于控制，有向周边裂开的趋向，这时应调整悬韧带张力，加深前房，降低悬韧带张力，调整囊撕裂方向，接近镊子牵引用力方向。（4）前囊膜瓣下注入平衡盐溶液，进行水分离。（5）将整个晶状体核乳化并吸出。（6）吸除晶状体皮质。（7）向前房和囊袋内注入适量的粘弹剂，囊袋开口，晶体镊夹持人工晶体植入囊袋内。（8）吸除粘弹剂，封闭巩膜隧道切口，包扎术眼，手术结束。

小梁切除术具体步骤：同上述超声乳化吸除术完成步骤（1）～（7），接续如下步骤：①平行巩膜、角巩膜缘切口，切除角巩膜深层组织，切除小梁；②切除周边部虹膜；③分层缝合巩膜瓣、结膜瓣；④向前房注入平衡盐溶液，前房成形；⑤封闭巩膜隧道切口，包扎术眼，手术结束。

表1 2 组患者一般资料比较

术后用药：妥布霉素地塞米松滴眼液（国药准字H20020497，齐鲁制药有限公司产品，批号20151230），滴入结膜囊，4 次/d，1 滴/次，持续2 周。

1.4 观察指标与方法 （1）围术期并发症：观察2 组术眼的眼角膜水肿、前房炎症、前房出血、囊膜撕裂、黄斑水肿的发生。（2）康复效果：治疗3 个月，采用国际标准视力表测量裸眼视力；采用Schiotz 眼压计检查法[9]测量眼压；记录眼压计刻度，测量3 次，取平均值。

1.5 统计学分析 采用统计学软件SPSS 22.0 对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用检验；等级资料采用Mann-Whitney U检验＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术眼围术期并发症比较 2 组术眼角膜水肿、前房炎症、前房出血、囊膜撕裂、黄斑水肿的发生率及总发生率比较，差异均无统计学意义（＞0.05）。见表2。

2.2 2 组术眼的治疗前后的裸眼视力比较 治疗前2 组术眼的裸眼视力差异无统计学意义（（＞0.05）。治疗3 个月时2 组术眼的裸眼视力均较同组治疗前明显改善（＜0.05）；并且观察组患者的术眼的裸眼视力优于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表3。

2.3 2 组术眼治疗前后眼压比较 治疗前2 组术眼的眼压比较差异无统计学意义（＞0.05）。治疗3 个月时2组术眼的眼压均较同组治疗前明显下降（＜0.05）；且观察组术眼的眼压下降幅度明显大于对照组（＜0.05），观察组术眼的眼压明显低于对照组（＜0.05）。见表4。

3 讨论

老年白内障合并急性闭角型青光眼的治疗方案分为3 种：其一，单独白内障手术；其二，白内障、青光眼分期手术；其三，联合手术。Frolov 等[10]报道，对于青光眼中晚期、药物控制不理想、房角粘连＞180°和白内障严重的患者，可以实施联合手术，不仅可减少手术次数和住院次数，节约时间与住院费用；而且能减少再次手术带来的风险，眼部组织损伤少，对于老年患者而言，也减少再次手术对全身的应激及发生脑血管意外的可能性，痛苦变小。

眼科手术并发症较多，常见有角膜水肿浑浊、眼部炎症[11]，白内障手术也会导致前房炎症、前房出血、囊膜撕裂和黄斑水肿等[12]。本研究结果显示，联合手术与单纯白内障手术的围术期并发症发生率相当，这说明联合手术相比单纯白内障手术并不会增加手术并发症。但是，考虑到单纯白内障手术或许有部分患者治疗效果不佳，需要进行第二次青光眼手术（多进行1 次手术便增加手术风险与并发症），而联合手术只需一次性解决患者疾病，在满足相应适应证的条件下，联合手术更具优势。治疗3 个月时，观察组术眼的眼压下降幅度大于对照组，观察组术眼的裸眼视力优于对照组，这说明联合手术治疗青光眼的效果更好。Samuelson 等[13]研究比较小梁切除术治疗白内障合并青光眼，2年预后随访结果显示白内障手术联合小梁切除术降低眼压的效果比单纯白内障手术效果好。治疗3 个月时，2 组术眼的裸眼视力均明显改善，并且观察组术眼的裸眼视力优于对照组，70%以上的联合手术患者裸眼视力可恢复到0.5 以上。陈星等[14]和田瑾等[15]研究也表示，小梁切除术联合超声乳化术人工晶体植入治疗原发性闭角型青光眼合并白内障患者，显著改善视力，眼压控制好，前房深度加深，安全性好。Rabin 等[16]研究表示，超声乳化白内障手术联合小梁切除术安全有效，逐渐成为临床主流手术方案。不过，本研究发现，治疗3 个月时裸眼视力≤0.1的11 例患者有晚期黄斑变性和严重视神经萎缩；治疗3 个月时裸眼视力0.2～0.4 的28 例患者有一定程度的黄斑变性或轻度视神经萎缩。有些患者术后裸眼视力恢复不佳，这是由于青光眼会导致不可逆的视神经萎缩，患者即使植入人工晶体，治愈白内障，后期眼压也恢复正常，但损害不可逆转，患者视力仍会减退，提示青光眼手术治疗越早越好，以尽可能减少青光眼导致的视力损害。

表2 2 组术眼围术期并发症比较[只(%)]

表3 2 组术眼治疗前后的裸眼视力比较[只(%)]

表4 2 组术眼治疗前后眼压比较（±s，mmHg）

表4 2 组术眼治疗前后眼压比较（±s，mmHg）

注：与同组治疗前比较，△＜0.05；与对照组治疗后3 个月时比较，▲＜0.05

组别 眼数（只） 治疗前 治疗3 个月时 下降幅度观察组对照组49 53 34.71±4.20 36.08±4.56 13.22±2.83△▲15.67±2.49△21.49±2.55△▲20.41±2.36

综上所述，白内障人工晶体植入联合小梁切除术治疗老年白内障合并急性闭角型青光眼患者疗效显著，能有效提高裸眼视力，降低眼压，且不会增加围术期并发症，安全性好。本研究从围术期并发症、术后视力和术后眼压多方面评价预后，补充国内研究的不足，证实白内障与青光眼联合手术在操作上是可行的，安全有效，相比单独白内障手术更具优势。但本研究为回顾性研究，存在一定局限，本院白内障手术联合小梁切除术临床开展仅3～5年，符合条件的病例数较少。然而，随着手术的普及开展，病例数会逐渐增多，后续可进行前瞻性和随机对照试验，延长随访时间，观察手术远期预后，使研究更加深入。