胱抑素C检测对早期诊断老年重症肺炎合并肾功能不全的意义

王光耀，金晨莺，沈燕

同济大学附属东方医院急诊科，上海200123

肺炎是急诊内科的常见疾病。肺炎分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。我国老龄化不断加重，在上海随着医疗水平提高和医保的完全覆盖，老年人口越来越多, 肺炎患者也不断增加。由于老年人抵抗力低下并且很多老年患者合并心脏病及糖尿病等基础疾病，所以老年人一旦感染肺炎就很容易发展成为多片肺炎甚至合并肺叶实变和胸腔积液，也就是重症肺炎，重症肺炎不仅会导致缺氧、血压异常和血糖异常，还会引发心力衰竭、心律失常、内环境紊乱和多脏器损伤等并发症，尤其是肾损伤，肾损伤早期不易察觉，但是一旦发现肌酐（Cr）升高后肾损伤就进展很快，严重影响患者的预后，甚至提高患者的死亡率[1]。因此，早期发现老年重症肺炎合并肾损伤并及时治疗有重要的临床意义。

目前，监测肾功能的血尿素氮（BUN) 和Cr 只有在肾功能明显受损时才出现明显变化，而且易受高蛋白食物摄入及肿瘤等其他疾病影响，所以BUN 和Cr 不能很准确地反应肾功能损伤情况，尤其在肾功能损伤早期[2]。胱抑素C（cystatin C，cys-C）是临床上最近发现的与患者肾功能相关的1 个指标。由于在人体内cys-C 的生产速度很稳定，几乎不受其他疾病、年龄和性别等因素的干扰。而且cys-C 只在肾脏中代谢和清除[3]。cys-C 浓度几乎只受肾小球滤过率影响，但cys-C 能否更灵敏的反应肾功能的变化尚待研究阐明。此外，目前国内对老年重症肺炎患者合并肾功能不全的关注欠缺，对于老年患者的肾功能损伤引起的不良预后警惕不足。本研究旨在通过检测急诊住院的老年重症肺炎患者的胱抑素C 数值变化，以了解胱抑素C检测对于尽早发现重症肺炎合并肾功能不全的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年10月—2019年9月于东方医院急诊内科因重症肺炎住院的老年患者80 例，其中男性40 例，女性40 例。患者的筛选需要考虑年龄及性别因素对结果的干扰，所以按照4 个年龄段将80例分组：年龄≥60～69 岁组[平均年龄(66.8±2.6) 岁]、年龄≥70～79 岁组[平均年龄(76.2±2.4) 岁]、年龄≥80～89 岁组[平均年龄(83.9±2.7)岁]和年龄≥90岁组[平均年龄(93.2±2.4) 岁]，每组20 名，每组男女患者各10 例。本研究为回顾性研究，已在本医院进行了伦理学备案。

1.2 重症肺炎诊断 参照主要标准（第七版实用内科学标准），即符合以下条件至少1 项者：（1）使用有创呼吸机治疗；（2）昏迷或血压不稳定；（3）内环境紊乱；（4）合并多脏器衰竭。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）符合重症肺炎主要标准；（3）患者及家属知情同意；（4）检查资料均完整。满足上述全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）原有肾功能损伤；（2）肌萎缩患者或截肢；（3）慢性心力衰竭；（4）肿瘤。具备上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.4 观察指标与方法 符合条件的老年重症肺炎患者入组后由急危重症科床位护士采集患者空腹肘部静脉血样5 mL，然后由检验科医师使用罗氏诊断公司的设备和试剂进行肾功能（BUN 和Cr）、血脂、cys-C 以及其他相关指标的检测。

GFR 计算公式（Cockcroft-Gault 公式）：男性= (140-年龄) ×体重(kg) ×1.23/Cr (mol/L)。女性= (140-年龄) ×体重(kg) ×1.03/Cr (mol/L)。

1.5 统计学分析 运用SPSS17.0 软件分别对各组患者BUN 与GFR 的关系、Cr 与GFR 的关系以及cys-C 与GFR 的关系进行回归分析；运用ROC 分析BUN、Cr和cys-C 对于肾功能的敏感性。

2 结果

2.1 回归分析结果 4 组患者的BUN、Cr、cys-C 水平与年龄正相关，提示随着患者的年龄增加，总体肾功能下降，肾小球滤过率下降，对应的肾脏内源性生物标记物也都有明显升高，这个总体趋势是一样的。BUN与GFR 的R 值小于Cr 与GFR 的R 值和小于cys-CR与GFR 的R 值。分析显示cys-CR 和肾功能不全的关联最强，Cr 其次，BUN 最弱。见表1和图1。

表1 回归分析结果

2.2 ROC分析结果 血清cys-C对于肾功能的灵敏度＞Cr 对于肾功能的灵敏度＞BUN 对于肾功能的灵敏度。见表2和图2。

3 讨论

由于人体所有的血液都要经过肾脏代谢，所以人体器官感染产生的炎症因子都会随着血流进入肾脏，进而引发肾脏炎症，引起肾受损，在肾功能刚开始受损的时候，因为肾脏有一定的代偿功能，因此仍然可以进行正常的排泄和代谢，身体也就不会表现出明显的症状。只有肾小球损伤＞60%～80%时，肾脏代谢功能才会出现问题，患者才会有水肿等表现[4]。

革兰阴性杆菌感染因为可以释放内毒素，所以是所有感染中最容易诱发肾功能损伤的，最极端的情况是内毒素性休克。内毒素通过各种机制损伤肾脏，同时由于诱发休克造成肾前性肾功能不全[5]。而重症肺炎患者恰恰多数是革兰阴性菌感染，所以极易诱发肾功能不全，再加上患者需要使用大剂量抗生素更加重了肾脏负担，提高了产生肾功能不全的可能性。

传统的放射性核素法和粉菊清除率法可测定肾小球滤过率，但其操作复杂，费用高，很难在临床中常规展开[6]。当前各大医院临床诊疗中用来评估肾功能的指标最常见的BUN 和Cr 都容易不同程度的受到肾前性、肾性和肾后性因素的影响。比如，Cr 就容易受到药物和食物的摄入以及肿瘤等基础疾病的影响；而BUN 易受高蛋白饮食、休克、活动性出血和贫血等其他疾病影响。近年来国内外很多报道都提示cys-C是1 种可以用来测定肾小球滤过率的比较完美的内源性标志物[7]。

表2 ROC 分析结果

cys-C 在人体所有组织和细胞中都有分布，在脑脊液中浓度最高，在尿液中浓度最低。cys-C 只会被肾脏代谢，所以cys-C 的血清浓度只由肾小球滤过率影响[8]。而且患者的年龄、性别、有没有肿瘤、内分泌疾病以及是否合并急性炎症等都不会影响cys-C 在身体内的生成率和浓度，所以cys-C 可以更加灵敏和准确的监测患者肾功能变化。

本试验研究表明，老年重症肺炎患者体内的cys-C 浓度全部高于正常人水平（cys-C 在不同的性别和年龄组中均值都超过正常水平），而且与年龄增加正相关，提示年龄越大的老年患者免疫功能越差，患有重症肺炎后诱发的肾功能不全越严重。本试验结果还提示cys-C 与GFR 相关性＞Cr 与GFR 相关性＞尿素氮与GFR 相关性，并且血清cys-C 对于肾功能的灵敏度＞血Cr 对于肾功能的灵敏度＞尿素氮对于肾功能的灵敏度，表明老年重症肺炎患者中胱抑素-C 可以很好的提示早期肾损伤。

综上，cys-C 可以作为检测老年重症肺炎患者合并急性肾功能不全的早期指标，对尽早发现和治疗老年重症肺炎患者合并肾功能不全具有积极的临床意义。

虽然本次试验取得了一定结果，但是下一步要扩大纳入研究的样本量，以更精确的方法获得更准确的肾小球滤过率，并且在病程中多次检测cys-C 和肾功能其他指标的变化，并进行前后对比分析，既可以更加明确cys-C 的灵敏度和准确性，又可以进一步发现cys-C 比Cr 具体提前多少时间反应出急性肾功能不全，给临床提供更多的处理时间。