脑钠肽联合临床肺部感染评分对老年重症肺炎患者早期病情评估的价值

曾余丰 葛金林 蒋龙翔

临床上，老年患者肺炎多继发于慢性呼吸系统疾病或其他慢性基础疾病，且易发展为重症肺炎[1]。既往有报道称，65岁以上老年患者重症肺炎的发病率为1.6%，75岁以上为11.6%，其病死率可达50%～61%，较年轻人高3～4倍[2]。老年重症肺炎的临床表现不典型，可无咳嗽、咳痰、胸痛等症状，或被呼吸系统以外的症状所掩盖，因此老年重症肺炎的误诊、漏诊率很高[3]。脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是心脏分泌的利钠肽家族的一员[4]。近年来，研究发现BNP在重症细菌感染性疾病的诊断中有比较好的指导意义[5-6]。临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）是根据临床症状、实验室检查结果和影像学资料综合评价感染性疾病的病情变化和转归的一种方法[7]。因此本研究拟探讨BNP联合CPIS对早期评估老年重症肺炎患者的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年9月至2017年11月本院收治的老年重症肺炎患者60例作为观察组，其中男40 例，女 20 例，年龄 60～76（65.25±12.01）岁。纳入标准：（1）符合美国感染病学会联合美国胸科学会共同发布的关于重症肺炎的诊断[8]；（2）年龄≥60 岁；（3）均为社区获得性肺炎；（4）所有患者均采集咽拭子、痰液，并抽取静脉血行病原学检测，检测方法包括标本微生物涂片和培养、常见肺炎病原体抗原抗体及PCR检测，结果共检出革兰阳性菌13株，革兰阴性菌7株，真菌1株，病毒阳性 11 例。排除标准：（1）WBC＜1×109/L，或中性粒细胞计数＜0.5×109/L；（2）使用糖皮质激素≥1个月；（3）严重的免疫抑制，如艾滋病、骨髓移植后患者；（4）器官移植术后；（5）住院后1 d内病死或自行出院患者。选择同期行健康体检无重大疾病的老年人60例作为对照组。其中男 38例，女 22 例，年龄 60～75（62.89±8.99）岁。根据患者确诊为重症肺炎后1个月内的生存情况，将观察组进一步分为存活组和病死组。本研究经院伦理委员会批准，患者均知情同意。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有观察组患者入院后给予相同的综合治疗，如经验性抗生素治疗（若经验性抗生素治疗效果不佳，完善病原菌检查及药敏试验，调整敏感抗生素治疗）、解痉平喘、祛痰、纠正水电解质平衡紊乱和酸碱失衡、呼吸机治疗等。

1.2.2 血清BNP的测定[9]采集观察组患者治疗前、入院后1、3和5 d的肘正中静脉血3 ml，对照组受试者入组时的肘正中静脉血3 ml，置于依地酸二钠抗凝管中，4℃下3000 r/min离心10min，分离血清，并储存于-70℃。采用ELISA法测定BNP水平，在酶标仪（Synergy H1，美国伯腾仪器有限公司）上读取光密度（OD）值，绘制标准曲线，计算BNP浓度。试剂盒购于上海酶研生物科技有限公司，货号为EK-H11285。

1.2.3 CPIS评定 观察组患者治疗前、入院后1、3和5 d，对照组受试者入组时均进行CPIS评定。CPIS是评估患者感染严重程度的量表，共包含7项测评指标：体温、WBC、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展和气管吸取物培养情况。最高评分为12分，当≤6分时可以停用抗生素[10]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。BNP水平与CPIS的关系分析采用Pearson直线相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BNP水平和CPIS比较 观察组治疗前BNP水平和CPIS均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。观察组1个月内因重症肺炎呼吸衰竭死亡21例，病死率为35.00%。与存活组比较，病死组入院后1、3、5 d的BNP水平和CPIS均明显为高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表2 观察组治疗前和对照组BNP水平和CPIS比较

表3 病死组和存活组BNP水平和CPIS比较

2.2 BNP水平和CPIS的相关性 Pearson相关分析显示，观察组患者入院后1、3和5 d，BNP水平和CPIS均呈正相关（r=0.424、0.365、0.399，均 P＜0.05），见图 1。

图1 观察组患者入院后1、3、5 d BNP水平和CPIS的散点图（BNP为脑钠肽；CPIS为临床肺部感染评分）

3 讨论

肺炎是老年人中常见的疾病之一，具有发病率高、起病隐匿和病死率高等特点，且易发展为重症肺炎[11]。因此，早期加强对老年重症肺炎不良预后因素的监测和干预，有助于降低患者病死率，提高生存质量[12]。

BNP是心脏分泌的利钠肽，既往研究已证实，在重症肺炎的疾病进展中，肺通气/血流发生障碍可刺激血管活性物质（如一氧化氮、内皮素）的产生，进一步导致心脏负荷加重，促进BNP的释放[13-15]。以往有学者发现，老年重症肺炎患者血清BNP水平明显升高，BNP预测疾病预后的ROC的AUC为0.674，并且灵敏度和特异度分别达到0.745和0.509，结果提示BNP对预测老年重症肺炎患者的预后有一定价值[16]。窦志芳等[17]发现社区获得性肺炎近期死亡的患者血清中BNP水平明显高于存活者，BNP可作为预测患者病死的独立因素。本研究中，观察组患者 BNP水平为（885.21±105.21）μg/L，明显高于对照组的（109.57±56.24）μg/L。在比较生存组和病死组患者入院后1、3和5 d的BNP水平后发现，病死组BNP水平明显高于生存组，并且差异在治疗过程中有上升趋势。这一结果亦表明，BNP水平及其变化趋势与老年重症肺炎患者的预后相关。

CPIS是综合临床资料、影像学表现和生物学标准等来评价患者感染程度的系统，临床上可用于指导治疗和判断患者预后情况[18]。既往研究结果显示，肺炎患者CPIS越高，机械通气时间、重症加强护理病房停留时间、住院时间越久，病死率也越高[19]。在重症肺炎患者发病后5 d CPIS＞6分时，其对疾病预后评估的灵敏度为0.97，而特异度为0.74。本研究中，观察组CPIS为（7.95±1.68）分，明显高于对照组的（3.01±1.01）分。在比较生存组和病死组患者入院后1、3和5 d的CPIS后发现，病死组CPIS明显高于生存组，亦提示CPIS与老年重症肺炎患者的预后相关。

本研究还发现，患者入院后1、3和5 d时，BNP水平与CPIS呈正相关，说明BNP水平与CPIS在反映老年重症肺炎的病情严重程度方面有较好的一致性和评估价值。以往研究发现，早期BNP越高，患者急性生理与慢性健康评分越高，患者接受机械通气时间越长，BNP≥800 μg/L的患者病死率明显大于BNP＜800 μg/L的患者，这提示BNP≥800 μg/L可能是老年重症肺炎的病死率增高的一个指标[20]。本研究中，观察组早期BNP水平增高，且在病程中进行性增高，病死组3、5 d后BNP均≥800 μg/L，并伴随CPIS增高。因此两者综合评估对重症肺炎患者有预警作用。

综上所述，BNP水平、CPIS均可反映老年重症肺炎患者的病情严重程度和预后情况，两者结合可能更有助于指导临床治疗。