滑疝中的嵌顿疝——成人Bochdalek疝引发急性小肠扭转1例报告

蒋金良 贾忠 郦仕杰

患者男，27岁。因“右下腹突发疼痛伴恶心、呕吐1 d”于2019年1月9日入杭州市余杭区第三人民医院。患者腹痛在最初发作时与体位有关，站立或半卧位时可缓解，平躺时反而加重；到后来，腹痛剧烈而持续，即使变换体位，也无法缓解。类似的疼痛患者已在入院前半年内发生3次，但都不严重，经保守治疗后腹痛消失。患者从事重体力劳动，既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，无重大外伤、手术史、输血史、食物药物过敏史。入院查体：急性痛苦貌，面色苍白，呼吸急促，24次/min，左下肺异常听到肠鸣音，右下腹压痛、反跳痛，并有空虚感，压痛点类似麦氏（Mcburnery）点。实验室检查发现嗜中性粒细胞比例升高到83%（正常范围：40%～75%）。胸部X线片显示左肺压缩，左半横膈上有宽大的气液平面，局灶性胸膜增厚，左膈平面明显抬高但不清楚，心影向右侧移位（图1）。胸部CT显示一段小肠和横结肠进入左侧胸腔，同时伴着小肠系膜扭转（图2）。入院诊断：左侧嵌顿性膈疝。急诊行腹腔镜探查术，术中见大约有一段约50 cm长嵌顿、绞窄空肠伴随其相应肠系膜扭曲180°，部分横结肠通过左膈的一大小约4 cm孔洞进入左胸腔；受累的小肠呈现暗红，但其活力在小肠完全拖回腹腔后恢复正常，并把其扭转的肠系膜复位；由于频繁的结肠疝入胸腔，左下肺和结肠系膜间形成粘连，受累的结肠系膜成为一滑疝的疝囊，而嵌顿的小肠成为了其内容物，形成嵌在滑疝中的疝；在仔细分离粘连后，将结肠拖回正常位置，为安全起见，在肺的粘连破损处用夹子夹闭后送回胸腔；放置胸腔闭式引流管，横膈缺损用2-0号倒刺线连续缝合关闭，并另放腹腔引流管一根于盆底。围手术期使用三代头孢类抗生素。术后第3天查体发现患侧呼吸音偏低，水封瓶内无水柱波动及气泡溢出，复查X线胸片发现气胸，考虑胸腔闭式引流管位置不佳，经调整位置后仍效果不佳；遂于当日在介入超声引导下穿刺置入Arrow管于胸腔接一次性负压引流装置，并拔除原胸腔闭式引流管。术后第8天复查X线胸片，气胸消失，术后第9天拔除Arrow管，术后第12天出院。术后随访1年无复发。

图1 患者胸部X线片所示

图2 患者胸部CT平扫所示

讨论Bochdalek疝是一种膈疝，约占先天性膈疝的81%[1-2]。其是由于先天因素或后天创伤原因导致横膈的胸腹联合处存在缺损或薄弱点，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝[3]，Bochdalek于1848年首次报道此疝[4-5]。多见于5岁以下的幼儿和新生儿，表现为呼吸窘迫，同时常合并其他畸形及染色体异常[6-7]，而在成人中非常少见[8-9]。由于右侧膈肌有肝脏的屏障作用，冲击力得到缓冲，而左侧膈肌后外侧小叶胚胎期融合处的潜在薄弱点为膈肌破裂的常发部位，故Bochdalek疝多发生于左侧[10]。此类膈疝的误诊率较高，国内文献报道在30%～70%，病死率约为12.1%[11]。临床医师在胸腹部创伤患者的治疗过程中，都应想到膈疝的可能。胸部X线或CT检查是早期诊断该病的关键[12]，X线检查是诊断Bochdalek疝最实用、最简单的诊断方法；CT检查以及应用三维重建可以清楚地显示疝入的组织结构以及疝入的位置及大小。

该患者虽然没有外伤史，但重体力活使其腹腔压力增加，这应该是导致Bochdalek疝发生和加重的重要诱因和加重因素。Mcburney点的固定压痛有时会让没有经验的医生误认为急性阑尾炎，但只要仔细体检，结合胸部X线片和胸腹联合CT并不难鉴别。一旦有症状，均应手术，采用缝线（缺损＜5 cm）或人工材料（缺损≥5 cm）对Bochdalek疝进行手术修补[13-14]。该患者的左肺也在手术后膨胀完全，且遵照外科医生的建议，他放弃了繁重的体力劳动，以免复发。而由于呼吸引起的持续振动，需要至少1年或更长时间的随访来评估复发的可能性[15]。