改良纵切横缝术治疗PPH后吻合口重度狭窄的临床疗效分析

邵书先 杨关根 王东

混合痔发病率很高，治疗方法众多，对于环状重度脱垂痔传统手术方式疗效欠佳，意大利学者 Longo[1]以“肛垫下移理论”为原理提出了吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapsing hemorrhoids，PPH），主要用于治疗Ⅲ～Ⅳ期环状内痔脱垂，因其操作简单、患者术后疼痛轻、恢复快等优点，得到大家一致认可。然而，PPH可引发多种并发症，其中吻合口狭窄是较为严重的一种，其发生率为0.8%～3.17%[2-5]。针对PPH后吻合口重度狭窄，笔者参阅相关文献[6-8]，采用改良纵切横缝术治疗，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2008年6月至2019年6月本科收治的PPH后吻合口重度狭窄[9]患者114例，其中采用改良纵切横缝术的38例患者为治疗组，采用扩肛术的38例患者为对照1组，采用纵切横缝术的38例患者为对照2组，其中治疗组38例，男22例，女16例，年龄32～66（45.4±12.4）岁；对照 1组38例，男25例，女 13例，年龄33～68（47.1±10.8）岁；对照 2 组 38 例，男 20 例，女 18例，年龄 26～63（44.1±11.2）岁。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法 治疗组：采用改良纵切横缝术。患者腰麻成功后，俯卧位，常规消毒，铺巾，充分扩肛，在狭窄后位作一纵行切口，切口跨越吻合口狭窄上端约0.5 cm，切开黏膜及黏膜下层，深度勿超过直肠壁肌层，至狭窄处能通过3个手指为宜，横向牵拉切口中上部，使之平直，牵拉切口的两端，作为横向缝合切口的外侧端点，使用3-0可吸收线分别由外向内缝合左右两边，缝合部分肌层组织，中央切口不缝合，下部切口适当延长，呈“T”型[6]，缝针数根据切口情况而定（图1-4）。对照1组：采用扩肛术，患者取左侧卧位，常规消毒，2%利多卡因于吻合口处局部浸润麻醉，食指沿吻合口狭窄环逆时针方向扩肛，然后沿顺时针方向反复扩肛，2次/周，直至狭窄处能通过3指为准。对照2组：采用纵切横缝术，患者常规腰麻，俯卧位，消毒，铺巾，在扩肛器直视下行吻合口狭窄环纵行切开，可选用3、6、9、12点中任意2～3处切开，狭窄处能通过3指为准，切开深度勿超过肌层，间断横行缝合创面，使纵行切口转变为横行切口。

1.3 观察指标

1.3.1 临床总有效率 对比3组患者术后1周及3个月的总有效率：参照中医肛肠科诊疗效果标准[10]，即治愈：症状完全消失，指检食指可以自由通过；有效：症状较前改善，指检食指通过欠通畅；无效：症状无改善或加重。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

1.3.2 生活质量评分 所有患者术前及术后2周来评定生活质量评分，以Barther指数[11]评判，即100分：完全独立；91～99分：轻度依赖，基本不需他人帮助；62～90分：中度依赖，可基本实现生活自理；21～61分：重度依赖，生活部分需要别人协助；0～20分：大部分甚至完全依赖他人帮助。

1.3.3 直肠静息压 参阅相关文献[12]，测定并对比术前及术后2周直肠静息压的变化情况。

1.3.4 术后肛门疼痛、水肿、感染、出血情况 术后第1、7、14天肛门疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）来评定[13]，0分：创面完全不痛；2分：创面基本上不痛，但排便或换药时偶感不适；4分：创面偶有疼痛，排便或换药时疼痛不明显，无需特殊处理；6分：创面时感疼痛，排便或换药时疼痛更加明显，常需一般镇痛药物口服止痛；8分：创面疼痛感强烈，患者有明显的痛苦表情，需曲马多等止痛。同时并评估患者术后2周是否发生水肿、感染、出血等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，多组间比较采用单因素分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术后1周及3个月总有效率的比较 术后1周，治疗组总有效率高于对照1组，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后3个月，治疗组总有效率均高于对照1组、对照2组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。见表1。

2.2 3组患者术前及术后2周生活质量评分比较 术后2周治疗组生活质量评分均高于对照1组、对照2组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

图1 纵形切开狭窄处

图2 纵形切口转为横型切口

图3 中央切口不缝合

图4 “T”型切口

表1 3组患者术后1周及术后3个月临床总有效率比较

表2 3组患者术前及术后2周生活质量评分比较（分）

2.3 3组患者术前及术后2周直肠静息压比较 术后2周治疗组直肠静息压均低于对照1组、对照2组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 3组患者术前及术后2周直肠静息压比较（kPa）

2.4 3组患者术后第1、7、14天肛门疼痛VAS评分以及术后2周肛门水肿、感染、出血情况比较 治疗组术后第1、7、14天肛门疼痛VAS评分均低于对照1组、对照2组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4；术后2周治疗组发生肛门水肿、感染及出血率均低于对照1组、对照2组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表4 3组患者术后第1、7、14天VAS评分比较（分）

3 讨论

PPH后吻合口狭窄主要原因是手术钉合直肠黏膜及黏膜下组织时使直肠腔形成一个类似于瓶颈的一个硬环，若通过手术将此硬环解除，理论上就可以解除吻合口狭窄。目前，吻合口狭窄常见的治疗措施有扩肛法、单纯狭窄切开法、纵切横缝术等。扩肛法没有解除狭窄环，只是扩大吻合环，需多次进行，且治疗过程较长，容易出现黏膜撕裂出血、疼痛，疗效欠佳。单纯狭窄切开术远期疗效欠佳；往往在一段时间之后，局部瘢痕组织增生又再度狭窄，收效甚微，有的学者将其与扩肛术结合一起使用，疗效较单纯狭窄切开术提高；纵切横缝术，就是将狭窄吻合口纵行切开，横行缝合，使纵行切口转变成横行切口，可有效扩大吻合口内径，解除狭窄，但是横缝操作易导致切口张力增加，切口容易在排便时裂开，增加术后切口疼痛、水肿、感染、出血等风险发生。而本研究是在传统纵切横缝术基础上，保留中央切口不做缝合，下部切口放射状延长，呈“T”型切口，中央切口及其延长口作为引流口，这样既解除了狭窄，也降低了切口张力，减少了术后切口水肿、疼痛、感染、出血等并发症发生风险。

表5 3组患者术后2周水肿、感染、出血情况比较[例（%）]

本研究结果显示，术后1周，治疗组与对照2组临床总有效率相等，均高于对照1组，说明改良纵切横缝术与传统纵切横缝术近期疗效相近，改良术没有降低手术近期疗效。而术后3个月随访，治疗组临床总有效率均高于对照1组、对照2组，说明改良纵切横缝术远期疗效优于传统纵切横缝术及扩肛术，因改良术保留中央不缝合，降低了切口张力，可保证引流通畅，避免再次狭窄形成；而传统纵切横缝术，就是将纵行切开，横行缝合，切口张力较大，缝合处容易感染再次形成瘢痕；而扩肛术因只是简单的将吻合口扩大，并没有解除吻合口狭窄的硬环，因此近期效果尚可，远期疗效较差，而且治疗过程较长，需多次进行扩肛，给患者带来巨大痛苦。3组术后2周治疗组生活质量评分均明显高于对照1组、对照2组，说明改良纵切横缝术更优于对照1、2组，更能够改善患者临床症状。直肠静息压正常范围为0.7～2.7 kPa，而因狭窄的直肠可以使静息压增加到3.3～16.0 kPa，形成高压区，本研究显示治疗组术后2周直肠静息压均明显低于对照1组、对照2组，说明了改良纵切横缝术可扩大切口内径，解除狭窄，降低直肠静息压，缓解了患者肛门堵塞感及坠胀不适感；而扩肛术并没有真正解除吻合口狭窄，所以直肠静息压仍然很高；纵切横缝术虽然解除了吻合口狭窄，但经过横行缝合术，又形成新的手术创面，所以导致静息压仍较高。本研究还发现，术后第1、7、14天肛门疼痛评分情况，治疗组均明显低于对照1组、对照2组，说明了改良术可以改善术后肛门疼痛。此外，术后2周水肿、感染及出血等发生情况，治疗组均明显低于对照1组及对照2组，说明改良纵切横缝术采用了“T”型切口，降低了切口张力，保证了术后很好的引流，可以有效降低术后水肿、感染及出血等发生。最后，手术中需要注意的是，纵向切口上端应高于狭窄顶端0.5 cm左右，横向缝合时应附带部分肌层组织，这样可以减少其张力。

综上所述，改良纵切横缝术治疗PPH后吻合口重度狭窄，疗效显著，有很好的临床应用价值。