不同血管通路对维持性血液透析尿毒症患者的影响

蒋 利, 王永春

(陕西省汉中市勉县医院, 陕西 汉中, 724200)

尿毒症患者需行血液透析治疗，维持性血液透析(MHD)是常用治疗手段，建立且维护良好的血管通路有益于降低并发症发生风险，改善预后及生活质量[1-2]。文献[3-4]指出，动静脉内瘘(AVF)是行MHD的首选血管通路，但更易发生左心室功能异常。本研究回顾性分析行MHD治疗的154例尿毒症患者的资料，探讨不同血管通路对MHD尿毒症患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2019年12月行MHD治疗的154例尿毒症患者的资料，根据血管通路不同分为动静脉内瘘(AVF)组(n=80)和中心静脉导管(CVC)组(n=74)。纳入标准: 符合尿毒症诊断标准[5]者; 年龄>18岁者; 患者知情同意。排除标准: 存在肺部感染、尿路感染等其他系统和部位感染者; 有恶性肿瘤、免疫系统疾病者; 近期使用过糖皮质激素药物者。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经伦理委员会审核通过。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 透析方法: AVF组MHD患者均予以AVF通路，均采用DIALOG+型血液透析机(贝朗医疗生产)进行MHD, 透析液流量为500 mL/min, 4 h/次, 3次/周。中心静脉导管(CVC)组予以长期CVC留置，其余透析方案及治疗方案均与AVF组相同。

1.2.2 评估方法: 初次透析前、透析6个月后均通过动脉管路采血，使用脲酶比色法检测尿素氮(BUN)水平(试剂盒由上海亿欣生物科技有限公司提供); 根据Daugirdas第2代尿素氮模型公式测算[6]尿素清除指数(Kt/V); 采用ADVIA2400型全自动生化分析仪(德国西门子公司生产)检测血浆白蛋白(ALB)、血浆前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb); 采用酶联免疫法(试剂盒由上海研谨生物科技有限公司生产)检测白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、半胱氨酸(Hcy)水平; 采用免疫发光法(均采用全自动免疫发光分析仪进行检测，美国雅培公司生产)检测甲状旁腺素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)水平; 采用PA8800型特种蛋白分析仪(北京普朗医疗有限公司生产)检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。所有检测均严格按照仪器及试剂盒说明书进行操作。

1.3 观察指标

比较2组透析前及透析6个月后透析充分性(BUN、Kt/V)、营养及贫血相关指标(ALB、PA、Hb)、血液净化指标(Hcy、PTH、β2-MG)及炎症指标(hs-CRP、IL-6、TNF-α)的变化情况，记录入组1年后并发症发生率及左心室功能。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组透析充分性比较

2组透析6个月后BUN水平均低于透析前，差异有统计学意义(P<0.05); 透析6个月后, CVC组下降幅度小于AVF组，差异有统计学意义(P<0.05); AVF组Kt/V水平高于CVC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组透析充分性比较

2.2 2组营养及贫血指标水平比较

AVF组透析6个月后ALB、Hb水平均高于透析前和CVC组，差异有统计学意义(P<0.05); AVF组透析6个月后PA水平与透析前及CVC组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组营养及贫血相关指标水平比较 g/L

2.3 2组血液净化指标水平比较

AVF组与CVC组透析6个月后Hcy、PTH、β2-MG均低于透析前，差异有统计学意义(P<0.05), 但2组透析6个月后各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组血液净化指标水平比较

2.4 2组炎症指标水平比较

透析6个月后, AVF组和CVC组hs-CRP、IL-6、TNF-α均低于透析前，且AVF组下降幅度大于CVC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组炎症指标水平比较

2.5 2组并发症及左心室功能比较

入组1年后, 2组患者出血不畅、左心室舒张功能障碍发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05); AVF组血管通路栓塞、感染发生率均低于CVC组，左心室收缩功能障碍发生率高于CVC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组并发症及左心室功能比较[n(%)]

3 讨 论

AVF和CVC均是临床行MHD常用的血管通路，2004年美国肾脏病生存质量指南推荐将AVF作为MHD的长期血管通路，并建议在MHD患者中, AVF普及率应大于65%[7]。但目前中国AVF使用率，尤其是初次血液透析AVF的使用率仍处于较低水平[8-9]。饶毅峰等[3]研究表明，患者通过AVF通路行MHD具有炎症因子水平低、透析充分性良好及并发症较少等优势。同时，蒋红梅等[10]研究也认为，与AVF比较，通过CVC行MHD会加重微炎症状态，并导致促红细胞生成素用量增加。

本研究结果显示, AVF组透析6个月后BUN水平低于CVC组, Kt/V高于CVC组，这说明应用AVF、CVC行MHD均能达到有效透析的效果，但使用AVF透析更充分，与苏波[11]等研究结论一致。本研究显示, AVF组和CVC组透析6个月后Hcy、PTH、β2-MG均低于透析前，但2组差异无统计学意义(P>0.05), 说明不同血管通路对行MHD患者的Hcy、PTH、β2-MG清除率影响不明显。Hcy、PTH、β2-MG是分子量相对较大毒素，血脂及大中分子毒素是评估肾功能障碍程度的重要指标之一[12]。本研究结果说明，不同血管通路行MHD均可保护尿毒症患者的肾功能，且血管通路不是影响机体中大分子毒素清除率的因素。

尿毒症患者合并肾性贫血会增高心血管并发症的发生风险[13-14]。本研究发现, AVF组透析6个月后ALB、Hb水平高于CVC组，说明采用AVF行MHD更有效, AVF组透析更充分。MHD患者普遍存在微炎症状况，微炎症状况可抑制铁的吸收利用，干扰铁代谢，加速巨噬细胞对红细胞的清除[15]，是导致肾性贫血的重要机制。本研究结果显示, AVF透析6个月后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均显著低于CVC组，因此也可通过控制机体微炎症状况来改善Hb、ALB水平。CVC组炎症因子水平较高，与患者长期留置导管感染率高、机体对异物产生排异等原因有关。患者入组1年后随访发现, CVC组栓塞、感染发生率均显著高于AVF组, AVF组左心室收缩障碍发生率高于CVC组，考虑与AVF建立后静脉回流缓慢从而增加心脏负荷有关。因此，临床在选择AVF作为血管通路时，也应审慎判断患者的适应证。

综上所述，与CVC比较，尿毒症患者应用AVF行MHD使透析更充分, ALB、Hb水平也相对增高，能够控制机体炎症因子水平，降低栓塞、感染等发生率，但左心室收缩功能障碍发生率也相对较高。