膝关节半月板损伤微创关节镜术后疼痛的相关因素分析

廖德允, 谢文伟

东莞市松山湖中心医院(东莞市第三人民医院)骨科 (广东东莞 523325)

膝关节半月板损伤在运动医学中发病率高，可发生在不同年龄阶段，膝关节损伤后经常累及半月板损伤，许多患者会出现反复疼痛，活动受限等症状，严重影响患者的日常工作及生活。正常的膝关节半月板具有预防软骨面磨损、维持关节稳定，润滑关节的功能[1]。半月板损伤后，往往会加重膝关节软骨磨损，损害关节稳定性，加速膝关节退变。目前关节镜下微创手术是治疗膝关节半月板损伤的重要手段，该方法创伤小、术中精准定位、精确修复，术后快速康复等优点，在临床广泛应用[2]。临床上随访发现半月板微创关节镜术后仍有部分患者有疼痛的表现，患者的满意率不佳。文献研究发现许多患者半月板损伤创合并韧带损伤或关节软骨损伤，或损伤前伴有骨性关节炎及关节退变都可能导致术后膝关节疼痛[3]。关节镜手术后患者疼痛原因复杂，不仅与手术、损伤程度相关，还与年龄、伴发疾病等因素相关，但这方面研究甚少。本研究回顾性分析我院膝关节半月板损伤后在我院行微创关节镜手术治疗患者，共纳入58例，随访术后的临床效果，重点分析术后疼痛的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2016年2月至2018年12月的膝关节半月板损伤行微创关节镜手术患者，共58例。男31例，女27例，年龄31～74岁，平均(44.7±11.8)岁。

病程(发病至手术时间)1～31个月，平均(10.8±7.2)个月，单侧45例,双侧13例。Wa-tanabe损伤分类：圆盘型33例，宽大型25例。O′Connor分型：单纯水平撕裂12例，复杂水平撕裂7例，纵型撕裂12例，放射状撕裂11例，退行性变10例，混合撕裂6例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)外伤史，术前诊断明确，行关节镜微创手术；(3)术后随访大于6个月；(4)手术康复顺利，无感染患者；(5)愿意配合随访，能理解并清楚随访条款的患者。

排除标准：(1)年龄<18岁或>75岁；(2)合并韧带重建和修复手术的患者；(3)膝关节术后感染患者；(4)半月板损伤保守治疗患者；(5)不愿意配合随访，不能理解并清楚随访条款的患者。

1.2 关节镜微创手术方法及康复方法 采用腰-硬麻醉或全身麻醉方法。患者仰卧位，术腿近端扎止血带，膝关节活动自如，可自由弯曲90°。常规消毒、铺巾，髌旁入路：膝关节髌骨下极髌韧带两侧分别做0.5 cm小切口，外侧为镜检通道，置30°角关节镜器械(美国史塞克公司生产，型号GJ-3型)，内侧为工作通道。在工作通道全面检查膝关节各腔室结构，明确半月板损伤类型及范围，确定半月板损伤类型、手术方式。(1)对半月板白区，粉碎性损伤，采用半月板蓝钳咬除增厚碎裂部位，保留半月板游离缘光滑，保护半月板关节囊连接部的纤维环。(2)对纵形撕裂半月板，放射状及混合型撕裂，采用等离子或蓝钳将游离缘修成生理弧度，采用负压将碎片吸引清除。损伤部分新鲜化后给予半月板缝合。(3)盘状半月板、水平撕裂半月板、水平劈裂型损伤修复至稳定边缘，清除碎屑。

手术过程中，注意保护半月板前后角附着点、膝横及板股韧带，碎屑清理完毕后，逐层关闭手术切口，绷带包扎。术后给予止痛、抗凝、抗炎及术后康复锻炼，3～5 d后出院，定期门诊随访。

1.3 根据Ikeuchi 评分并分组 Ikeuchi 评分[4]，膝关节评分标准实施评定，优：无任何特征，不痛，活动范围正常；良：无任何体征，活动时偶有疼痛; 可: 有体征，活动时轻至中度疼痛，活动范围正常; 差:有体征，活动时中至重度疼痛或休息时疼痛，活动受限。

评价时间为术后6个月。根据评分将病例分为两组：疼痛组(可+差)和无痛组(优+良)。两组基本情况对比见表1。

表1 两组患者基线资料 例(%)

1.4 疗效评价指标 LysholmⅡ评分[5]， 包含跛行(5分)、支撑(5分)、绞锁(15分)、不稳(25分)、疼痛(25分)、肿胀(10分)、上下楼(10分)、下蹲(5分)共8个评价项目，总分范围0～100分，得分越高提示，膝关节功能越理想。

术后疼痛相关因素分析：(1)年龄；(2)性别；(3)文化程度；(4)体质指数；(5)负重时间；(6)关节软骨损伤；(7)发病至手术时间；(8)冷敷；(9)手术范围；(10)Wa-tanabe损伤分类；(11)O′Connor 分型。评价这些因素是否与关节镜微创治疗膝关节半月板损伤术后疼痛的相关，以及相关因子logistic回归分析。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用百分率表示，采用2检验，计量资料采用表示，采用t检验，采用logistic回归模型术后疼痛的相关危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛与LysholmⅡ评分 术后6个月，纳入随访评价病例58例。Ikeuchi 膝关节评分，优37例，良12例，可5例，差4例，优良率84.5%。

疼痛组为9例，无痛组为49例。术前LysholmⅡ评分两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后疼痛组LysholmⅡ评分显著低于无痛组(P<0.001)，见表2。

表2 疼痛与LysholmⅡ评分比较 分

2.2 术后疼痛相关因素单因素分析 单因素分析表明年龄、负重时间、关节软骨损伤、发病至手术时间、O′Connor 分型是关节镜治疗膝关节半月板损伤术后疼痛的相关影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 关节镜治疗膝关节半月板损伤术后疼痛的相关因素单因素分析 例(%)

2.3 术后疼痛相关因子logistic回归分析 年龄：0=<50岁，1=≥50岁；负重时间：0=>1周，1=≤1周；发病至手术时间：0=≤12个月，1=>12个月；关节软骨损伤：0=否，1=是；O′Connor 分型：0=非退行性病变型；1=退行性病变。组别：0=非疼痛组，1=疼痛组。二元logistic回归分析显示负重时间、发病至手术时间、关节软骨损伤及退行性病变是关节镜治疗膝关节半月板损伤术后疼痛的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 关节镜治疗膝关节半月板损伤术后疼痛的相关因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 关节镜微创治疗膝关节半月板损伤疗效确切 膝关节属软骨结构，半月板可分为外侧半月板及内侧半月板，外侧半月板形状大于内侧半月板，活动范围也较大。在膝关节运动过程中，半月板具有吸收冲击、稳定关节、协调膝关节运动等重要功能。半月板损伤是膝关节运动损伤的常见疾病，若半月板出现损伤、软骨退变或撕裂，膝关节功能将明显减弱，膝关节力学稳定性将发生变化，若采用保守治疗或不治疗，长期将导致膝关节骨性关节炎[6]。目前膝关节半月板损伤，都应尽可能行早期修复，通常采用关节镜微创治疗，关节镜手术具有以下优势：切口小、创伤轻、术中失血少、术后可早期恢复功能锻炼。关节镜手术治疗半月板损伤可实现探查半月板周围结构，明确半月板损伤类型、范围，确定手术方式的目的，实现精准治疗及修复。

本研究随访结果发现，关节镜治疗膝关节半月板损伤术后6个月，Ikeuchi 膝关节评分，优良率84.5%，与蒋涛等[7]报道的91.4%较为接近。故关节镜下微创手术治疗半月板损伤能达到确切疗效。微创治疗通过不同术式不但可消除水平剪切力，也尽可能地保存半月板的载荷传导功能，通过保留膝关节局部结构的完整性，促使生物力学接近或恢复正常，达到治疗目的。

3.2 关节镜微创治疗膝关节半月板损伤术后仍有部分患者残留疼痛 关节镜微创术后疼痛是膝关节半月板损伤术后常见的并发症之一，发生率各家报道不一。黄俊武等[8]报道关节镜微创手术治疗半月板损伤术后疼痛率为8.3%，眭江涛等[9]报道为9.8%，金亚平等[10]报道采用微创下次全切术治疗半月板损伤术后1年疼痛率仍有12.5%。本组患者中通过Ikeuchi 膝关节评分，发现疼痛发生率为15.5%，略高于文献报道。 半月板损伤微创术后仍旧伴有疼痛，势必导致膝关节功能下降，患者满意率下降。本研究结果发现，疼痛组患者的LysholmⅡ评分显著低于无痛组(P<0.001)。

膝关节半月板损伤微创术后疼痛主要表现有膝关节肿胀、跛行、弹响，部分患者伴有关节屈曲活动受限，过伸及过屈活动带来的疼痛及关节间隙固定的局限性压痛，原因较为复杂。任建华等[11]以大鼠作为实验模型，分析内侧半月板切除后髌骨的组织学变化情况，结果发现内侧半月板及内侧副韧带切除后髌骨有逐渐加重的骨关节炎改变，患肢有骨关节炎疼痛反应，该疼痛的产生与软骨退变、软骨下骨重塑及血管增生相关导致软骨内上调的血管内皮生长因子(VEDF)和神经生长因子(NGF)有关。

3.3 关节镜微创治疗膝关节半月板损伤术后疼痛的相关影响因素 本研究重点对关节镜治疗膝关节半月板损伤术后疼痛的相关因素分析发现，负重时间、发病至手术时间、关节软骨损伤及退行性病变是关节镜治疗膝关节半月板损伤术后疼痛的影响因子(P<0.05)。术后适当延长患者负重时间，可促使关节半月板获得充分恢复时间，提升关节镜术后半月板的承载能力，促进半月板结构趋于正常。半月板组织内无血液供应系统，主要供血都来自周边的毛细血管，损伤后自我修复能力较差，尤其在老年人群体现得更为明显[12]，损伤后若未及时治疗，可导致半月板损伤进行性加重，如半月板撕裂伤等严重并发症，增加了术后疼痛的风险，因而尽早对半月板损伤患者实施微创手术治疗可降低术后疼痛的发生率。关节软骨损伤常见部位为髌骨和内侧股骨髁，可导致膝关节内部结构及生物力学特征改变，收缩变形能力下降，关节应力传导异常，关节镜下修复半月板仍旧无法逆转，导致术后疼痛。退行性病变常见于长期的负重劳动或运动，好发于中老年人群，退行性病变引发的半月板损伤可导致关节疼痛、乏力、变形及活动受限，退行性病变引发的外伤性撕裂或继发于退行性的撕裂，可导致软骨细胞坏死，黏液蛋白增加，半月板变薄，修复功能明显下降[13-14]，关节镜术后疼痛发生率显著增加。

综上所述，关节镜治疗膝关节半月板损伤疗效确切，有效率高，术后疼痛患者伴有明显的膝关节功能下降，术后疼痛的相关影响因素主要有负重时间、发病至手术时间、关节软骨损伤及退行性病变，分析术后疼痛的相关因素，有助于改善术后疼痛，降低疼痛发生率，提升膝关节功能。