循证式规范化无痛随访对提高癌痛患者心理健康及生命质量的效果*

张立侠, 赵伍忠, 潘广芹

天津市武清区人民医院肿瘤科(天津 301700)

癌症疼痛是中晚期恶性肿瘤患者最常见的临床症状之一，可因放、化疗等治疗手段而加重，25%～30%的患者会出现不同程度的癌性疼痛，晚期患者疼痛的发作率更高达70%～80%[1]。由癌痛所引发的失眠、食欲减退以及焦虑、抑郁等心理问题严重影响着患者及其家属的生活质量。但目前癌症患者疼痛控制不足的现象仍较为普遍，常规的三级阶梯药物止痛法由于患者认识不足等原因，而导致实际的疗效并不理想，因此控制癌痛已成为恶性肿瘤患者延续性护理的重要问题。有效地控制癌痛是保证癌症患者生活质量的关键，可以提高患者治疗的依从性[2]。本研究前瞻性采用循证式思维，以大量可靠的研究结果为依据，根据患者个性化特点并结合临床经验，利用规范化无痛随访方案对晚期癌症患者进行定期随访，通过比较随访前后患者疼痛评分、心理健康及生活质量评分，评价该方案对于癌性疼痛的控制效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年2月至2019年8月我院收治的晚期癌症患者198例，采用随机数字表法将198例纳入患者随机分为对照组及观察组，其中对照组100例，观察组98例，对两组患者一般资料进行统计分析。

病例纳入标准：(1)经临床或病理确诊为晚期恶性肿瘤；(2)根据《癌痛诊疗规范(2018版)》[3]的诊断及评估标准诊断为中重度癌痛患者，即数字评分量表(numerical rating scale，NRS)评分≥4分；(3)年龄≥18岁，患者及家属自愿参加本研究并签署知情同意书，能够配合完成量表评估，接受电话随访等干预方式；(4)患者意识清醒，能够完成基本交流；(5)各项临床基本资料均完整，且依从性较好。

病例排除标准：(1)预计生存期≤4周；(2)存在认知功能障碍或意识不清；(3)心脏、肝脏、肾脏等重要器官存在功能障碍；(4)对相关治疗药物存在禁忌证；(5)办理麻卡4周后未能复查的失访病例。本研究通过我院医学伦理委员会审核。

本研究纳入198例病例，对照组100例，其中男57例，女43例，平均年龄(55.2±13.4)岁，胃癌34例，肝癌20例，乳腺癌18例，结直肠癌12例，肺癌8例，胰腺癌7例，牙源性透明细胞癌1例。观察组98例，其中男52例，女46例，平均年龄(58.5±12.7)岁，乳腺癌23例，胃癌19例，肝癌16例，结直肠癌14例，肺癌9例，胰腺癌7例，卵巢癌6例，食管癌2例，前列腺癌2例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组给予常规癌痛管理，患者办理麻卡后进行常规健康宣教及指导，嘱患者及家属定期复查，并遵照医嘱进行三阶梯用药。

观察组在常规癌痛管理的基础上联合循证式无痛随访干预。建立由1名副主任医师、1名主治医师、2名具有10年以上临床护理经验并掌握癌痛护理知识的主管护师以及2名临床护士组成的循证式随访小组，对癌痛随访中存在的问题进行收集、整理和分析，结合文献资料与临床实践，结合患者意愿制定个性化的随访计划。具体内容如下：(1)患者办理麻卡后第1周每天进行电话随访，第2～4周隔天进行电话随访。(2)随访内容包括癌痛相关知识的宣教，患者用药的个性化动态指导(如药物服用方法、时间、剂量、不良反应观察等注意事项)，对癌痛患者及家属的精神心理进行干预(如抗焦虑、抗抑郁用药指导)，针对患者个体病情及心理状态，加强对患者及家属的个性化健康教育，强调宣传患者治疗依从性的必要性，辅助患者进行心理放松疗法(注意力转移疗法、音乐疗法等)。(3)建立癌痛患者随访档案，并根据临床效果进行及时调整，档案内容包括：①患者一般情况，如疼痛部位、性质、持续时间、评分及药物的不良反应；②患者服药情况(如用药方案、服药剂量及时间)；③患者及家属心理健康及生活质量评估等。

1.3 评估指标 观察组及对照组患者均在办理麻卡后及4周随访后复查时进行疼痛程度、抑郁焦虑及生活质量的评估。(1)采用数字评分量表(numerical rating scale，NRS)对两组癌症患者的疼痛程度进行评估，并采用10级评分法评定[4]：①无痛：0分；②轻度疼痛：1～3分；③中度疼痛：4～6分；④重度疼痛：7～10分。(2)采用患者健康调查问卷(patient health questionnaire，PHQ-9)、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)、广泛性焦虑障碍量表(generalized anxiety disorder，GAD-7)和Piper疲乏量表(Piper fatigue scale，PFS)对两组癌症患者的心理健康进行评估。PHQ-9量表包含9个条目，每个条目0～3分，总分值范围0～27分[5]，①无：0～4分；②轻度抑郁：5～9分；③中度抑郁：10～14分；④中重度抑郁：15～19分；⑤重度抑郁：20～27分。SDS量表包含20个条目，每个条目采用4级评分法，将20个项目得分相加，乘以1.25取整数部分即为标准分[6]，①正常：<50分；②轻度抑郁：50～59分；③中度抑郁：60～69分；④重度抑郁：≥70分。GAD-7量表包含7个条目，每个条目0～3分，总分值范围0～21分[7]，①无：0～4分；②轻度焦虑：5～9分；③中度焦虑：10～14分；④重度焦虑：15～21分。PFS量表包含22个条目，每个条目0～10分，各项目分值相加除以22即为平均分值[8]，①无疲乏：0分；②轻度疲乏：1～3分；③中度疲乏：4～6分；④重度疲乏：7～10分。(3)采用世界卫生生活质量量表(world quality of life scale，WHO-QOL-100)对两组患者生活质量进行评估，WHO-QOL-100从生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域及精神支柱/宗教/个人信仰6个领域给出评估，满分100分，得分越高表明患者生活质量越好[9]。

2 结果

2.1 疼痛评分比较 两组患者在经过4周随访后，与办理麻卡后相比较疼痛评分均差异有统计学意义(P<0.05)，随访后疼痛评分显著低于随访前。随访前两组患者疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，随访后两组患者疼痛评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组显著低于对照组，见表1。

表1 两组患者随访前后NRS评分比较 分

2.2 心理健康评分比较 观察组患者在经过4周随访后，与办理麻卡后相比较PHQ-9、SDS、GAD-7及PFS评分差异均有统计学意义(P<0.05)，随访后评分显著低于随访前，而对照组患者随访前与随访后的各量表评分相比较差异均无统计学意义(P>0.05)。随访前两组患者各量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，随访后两组患者评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组显著低于对照组，见表2～5。

表2 两组患者随访前后PHQ-9评分比较 分

表3 两组患者随访前后SDS评分比较 分

表4 两组患者随访前后GAD-7评分比较 分

表5 两组患者随访前后PFS评分比较 分

2.3 生活质量评分比较 两组患者在经过4周随访后，与办理麻卡前相比较WHO-QOL-100评分差异均有统计学意义(P<0.05)，随访后评分显著高于随访前。随访前两组患者WHO-QOL-100评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，随访后两组患者WHO-QOL-100评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组显著高于对照组，见表6。

表6 两组患者随访前后WHO-QOL-100评分比较 分

3 讨论

癌痛是指癌症、癌症相关性疾病及抗肿瘤治疗所致的疼痛，是癌症患者常见的症状[10]。重度疼痛如果不给予积极的止痛治疗，对于患者及家属会造成极其严重的影响，癌痛所导致的抑郁、焦虑等情况也会严重干扰抗肿瘤治疗的效果，因此提高对于癌痛的重视程度及治疗控制效果对于癌痛患者及家属具有重要的意义。1986年WHO出版了《癌症疼痛治疗》[11]，提出了癌痛的三阶梯止痛方案，但该止痛方案对癌痛患者的疼痛控制效果并不理想。

本研究在常规癌痛管理的基础上，采用循证式思维，搜集资料并结合以往临床及护理经验提出问题，从现有研究成果中寻找原因及相关解决方案证据支持：传统三阶梯止痛方案效果不佳的原因有患者及家属对止痛药物的不正确认知、缺乏规范化护理的知识、家属监督指导不当等[12]；除此之外，不同癌症患者均伴有心理痛苦的现状，与患者年龄、性别、家庭收入、身体活动受限等因素呈相关性，从而进一步导致患者服药的依从性差[13]。将有效的信息资源整合，并在原有随访模式中完善，结合患者自身特点，联合电话随访的形式对患者及家属进行用药指导、心理疏导及宣教，以达到及时满足患者镇痛需要的目的。结果显示，在医护人员的循证式无痛随访干预下，患者及家属对于癌痛的重视程度有效提高，患者能够积极配合治疗，服药依从性好，精神状态及生活质量显著提高。与以往针对于癌痛患者的延续性护理方案相比，该方案将循证式思维应用于随访护理中，有效纠正患者的服药观念误区，及时督促患者服药，帮助患者及家属正确认识癌痛治疗，根据不同患者的病情给出个性化针对性的随访方案，采取有效、持续的止痛手段，减缓疼痛，最大限度地提高患者的生存质量。

本研究采用常规NRS量表对癌痛患者疼痛情况进行评估，并结合PHQ-9、SDS、GAD-7、PFS及WHO-QOL-100量表的评估结果显示无痛随访制度对于癌痛患者的心理健康及生活质量起到了积极的作用。需要注意的是在随访过程中，耐心引导患者积极主动参与评分并提出主观诉求，更好地感知身体疼痛的耐受程度是护理的关键，以达到及时给与医护人员快速有效的反馈的目的。循证式无痛随访的推行是有效且必要的，不仅提高了患者及家属的生活质量，而且极大地缓解了医患关系，提升了护理人员的价值；从另一方面也使得医疗资源的分配更加合理，节约了就医成本，在今后的工作中应积极推广，探索可持续性、可行性更强的随访方案。