肥厚型梗阻性心肌病扩大室间隔切除术后左心室心肌收缩后缩短的变化规律

心肌收缩后缩短（postsystolic shortening，PSS）是主动脉瓣关闭后于左心室舒张早期出现的心肌缩短，虽然在一部分正常人中也能够观察到，但PSS的发生仍然被认为是心肌功能障碍的标志，在普通人群中，PSS 的发生可能是心血管事件及死亡的独立预测因子[1]。有研究表明，肥厚型心肌病（HCM）患者中PSS 的发生率和程度均较正常人群高，提示PSS 可能与HCM 患者的左心室整体舒张功能有一定的相关性[2]。扩大室间隔切除术作为肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者的首选治疗方案，能够有效解除左心室流出道梗阻及缓解二尖瓣反流[3-4]，改善左心室整体舒张功能。本文旨在应用二维斑点追踪技术评估HOCM 患者左心室舒张早期PSS 的发生规律以及术后PSS 的改善情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究入选 2012 年至2017 年在中国医学科学院阜外医院接受扩大室间隔切除术的39 例HOCM患者，其中男性25 例，平均年龄（49.3±11.2）岁（26～69 岁）。术后平均随访（7.7±8.0）个月（1～36 个月）。所有患者术前行经胸超声心动图（TTE）及心脏MRI 检查明确HOCM 诊断。诊断标准[5]：左心室舒张末期最大室壁厚度≥ 15 mm，排除可能导致左心室室壁增厚的继发因素，左心室流出道最大峰值压差（LVOTPG）≥ 30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手术适应证[5]：对药物治疗反应不佳的左心室流出道梗阻，静息或激发状态下LVOTPG≥ 50 mmHg，排除合并二尖瓣器质性病变的患者。所有患者既往无心脏外科手术史。

1.2 仪器与方法

采用Philips iE33 彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头。受试者取左侧卧位，连接心电图，平静呼吸。于左心室长轴切面测量左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、室间隔厚度（IVSD）及左心室舒张末期后壁厚度（LVPWD）。二维超声心动图双平面Simpson法测量左心室射血分数（LVEF）。根据彩色多普勒判断二尖瓣反流程度，并将反流量分级：0 级（无）、1级（轻度）、2 级（中度）、3 级（重度）[6]。频谱多普勒测量LVOTPG、舒张早期二尖瓣血流速度峰值（E）、舒张晚期二尖瓣血流速度峰值（A）、二尖瓣舒张期血流E 峰减速时间（DT），组织多普勒测量二尖瓣侧壁瓣环舒张期早期组织运动速度峰值（e’）和舒张期晚期组织运动速度峰值（a’），并计算E/A、E/e’。

应变值的获取和分析：分别于心尖四腔心、三腔心及二腔心切面采集3 个心动周期二维动态图像。使用QLAB 9.0 软件，分别分析左心室壁18 个节段（前壁、下壁、前室间隔、后壁、后室间隔、侧壁的基底段、中间段、心尖段）的应变曲线。如果某节段心肌收缩最短值出现在收缩期，那么判定为未发生PSS，收缩后应变指数（PSI）设定为 0%；如果某节段心肌舒张期出现进一步缩短，则判定为发生PSS，并按照下列公式计算PSI（单一节段）：PSI=（全心动周期负向峰值应变－收缩期负向峰值应变）/全心动周期的负向峰值应变×100%。以PSI≥20%判定为该节段PSS 阳性（病理性PSS）[2,7]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。连续变量以表示。术前、术后连续变量比较采用配对t检验。频数比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前、术后超声心动图常规参数比较（表1）

HOCM 患者扩大室间隔切除术后，LAD、IVSD、LVPWD、LVEF、LVOTPG 以及二尖瓣反流均较术前明显缩小，LVEDD、LVESD 均较术前增大，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

2.2 患者术前、术后左心室舒张功能参数比较（表2）

HOCM 患者扩大室间隔切除术后，二尖瓣舒张期血流E/A、二尖瓣环舒张早期运动速度e’以及E/e’与术前相比均未见明显改变（P均＞0.05）；二尖瓣舒张期血流DT 缩短，a’较术前增高（P均＜0.05）。

表1 肥厚型梗阻性心肌病患者术前、术后超声心动图常规参数比较（）

表1 肥厚型梗阻性心肌病患者术前、术后超声心动图常规参数比较（）

注：LAD：左心房内径；IVSD：室间隔厚度；LVEDD：左心室舒张末期内径；LVESD：左心室收缩末期内径；LVPWD：左心室舒张末期后壁厚度；LVEF：左心室射血分数；LVOTPG：左心室流出道最大峰值压差。1 mmHg=0.133 kPa

表2 肥厚型梗阻性心肌病患者术前、术后左心室舒张功能参数比较（）

表2 肥厚型梗阻性心肌病患者术前、术后左心室舒张功能参数比较（）

注：E：舒张早期二尖瓣血流速度峰值；A：舒张晚期二尖瓣血流速度峰值；DT：二尖瓣舒张期E 峰减速时间；e’：二尖瓣侧壁瓣环舒张期早期组织运动速度峰值；a’：舒张期晚期组织运动速度峰值

2.3 患者术前左心室壁各节段PSS 的分布情况

39 例患者共702 个左心室壁节段，其中44 个节段发生了PSS（总发生率为6.27%）。室间隔基底段的234 个节段中，有31 个节段发生了PSS（发生率为13.24%）。39 例患者中，12 例患者前室间隔基底段发生了PSS（发生率为30.76%），4 例患者后室间隔基底段发生了PSS（发生率为10.26%），差异有统计学意义（P＜0.05）。中间段的234 个节段中，有10 个节段发生了PSS（中间段发生率为4.27%）；心尖段的234 个节段中，有3 个节段发生了PSS（发生率为1.28%）。室间隔基底段PSS 发生率高于中间段（P=0.001）和心尖段（P=0.000），中间段PSS 发生率高于心尖段（P=0.049）。

基底段、中间段、心尖段之间PSI 比较：39 例患者中，基底段平均PSI 为（7.25±6.80）%，中间段平均PSI 为（2.77±3.43）%，心尖段平均PSI 为（1.04±1.88）%，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

2.4 患者术后左心室壁各节段PSS 的变化情况

扩大室间隔切除术后，702 个左心室壁节段中，19 个节段发生了PSS（总发生率为2.71%），较术前显著降低（P=0.001）。室间隔基底段234 个节段中，10 个节段发生了PSS，发生率为4.27%，较术前显著降低（P=0.001）；中间段234 个节段中，6 个节段发生了PSS（发生率为2.56%），心尖段234 个节段中，3 个节段发生了PSS（发生率1.28%），这两个节段的PSS 发生率与术前比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。HOCM 患者术前与术后左心室壁后室间隔及侧壁应变曲线比较见图1。

图1 肥厚型梗阻性心肌病患者术前及术后左心室壁后室间隔及侧壁应变曲线

患者术前、术后左心室壁平均PSI 的比较（表3）：与术前相比，HOCM 患者术后平均PSI[（3.68±2.79）% vs.（2.34±2.33）%]显著减小（P=0.027），其中以基底段减低最为显著（P＜0.01）。

表3 患者术前、术后左心室壁平均PSI 比较（）

表3 患者术前、术后左心室壁平均PSI 比较（）

注：PSI：收缩后应变指数

3 讨论

PSS 是主动脉瓣关闭后于左心室舒张早期出现的心肌缩短。由于PSS 出现在舒张早期，是心肌无效收缩，在舒张期限制心肌舒张，从而影响心室充盈，导致心脏的收缩和舒张功能均不同程度受损[8]。多项研究表明，PSS 的发生能够敏感反映心肌缺血[7,9]，并与冠心病、心力衰竭的发生密切相关[10-11]。HCM患者的PSS 发生率明显增高，可能与心肌纤维化有关，并与患者的症状及其预后密切相关[12-13]。有研究得出，HCM 患者PSS 发生的节段数，与等容舒张时间密切相关，提示PSS 可能参与了HCM 患者的左心室舒张功能受损[14]。也有研究得出，HCM 患者的PSS 的发生率和程度均较正常对照组高，并与代表左心室整体舒张功能的E/e’值有一定的相关性，提示HCM 患者的左心室整体舒张功能减低，且PSS能够在一定程度上敏感地反映HCM 患者的左心室舒张功能受损[4]。

本文分析研究了HOCM 患者左心室壁各节段PSS 发生率的分布特点，发现基底段PSS 的发生率最高，中间段次之，心尖段发生率最低，并且PSI平均值也符合这个分布特点。基底段中，以室间隔，尤其是前室间隔PSS 发生率最为显著。对于符合扩大室间隔切除术适应证的HOCM 患者，室壁的增厚多以前室间隔基底段增厚为著。而从分析本组患者PSS 的发生规律中可见，PSS 的发生率也是以室间隔基底段最高。因此我们推测，室壁增厚越明显的节段，局部心肌的顺应性越差，并且越容易出现局部心肌的相对缺血，从而导致局部心肌的主动舒张功能受损越明显，从而使得该节段的PSS 发生率越高，越容易表现出心肌收缩后收缩这样的无效收缩。

扩大室间隔切除术后，PSS 发生率较术前明显减低，减低尤以基底段为著，PSI 同样如此。考虑随着增厚室壁得以削薄之后，局部心肌的顺应性改善，相对缺血得到缓解，从而PSS 发生率减低，提示局部心肌的主动舒张功能得到了改善。同时随着左心室流出道梗阻的解除，左心室心肌的后负荷明显减低，整体心肌得以进一步重构，从而整体心肌舒张早期的主动舒张功能也得到改善，PSS 的发生率减低。因此，PSS 能够在一定程度上反映HOCM患者的左心室心肌舒张早期的主动舒张功能，在常规评估参数敏感度不高的情况下，有望成为评估HOCM 患者左心室心肌舒张功能的一个全新的、有意义的参数。

总之，HOCM 患者PSS 的发生以室间隔基底段最为显著。扩大室间隔切除术后，患者的PSS 发生率明显减低，可能提示HOCM 患者扩大室间隔切除术后左心室心肌舒张功能得到改善，以室间隔基底段改善最为明显。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突