基于护理信息化下的风险评估模块构建与评价

聂臣聪 陈 敏 邹雪娜 廖学琴 查 倩

四川省自贡市第四人民医院护理部，四川自贡 643000

国家卫生健康委员会在《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》中提出“大力推进护理信息化建设，利用云计算和大数据处理，实现医院平台化信息管理”[1]，同时在十二五规划文件中也提到互联互通和信息共享需要平台技术来实现[2]。护理风险识别其核心是明确各类护理风险因素[3]，传统护理风险评估已经不能满足医院发展需求，目前，全国还没有统一基于信息化平台下护理风险评估表设计和应用，为医院护理风险科学决策提供依据。因此，建立结构化风险评估表，有助于护理人员在快速评估并精准识别风险患者，对确保患者的安全具有重大的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间为2018年1～9月和2019年1～9月，实施对象为全院临床科室的所有住院患者。纳入标准：（1）压疮风险评估，重症监护室患者；卧床、危重、低蛋白水肿、活动障碍、年龄≥75岁、手术时间＞4h的患者。（2）跌倒/坠床风险评估，年龄＜9岁或＞65岁；孕妇；患者步态不稳、行动不便或残疾；入院前有反复跌倒史。（3）导管风险评估，凡体内注入导管者。排除标准：不愿参与本研究者。将研究对象分为对照组和实验组。2018年1～9月全院共收治71 552例患者，其中7021例纳入风险评估为对照组；其中男3999例，女3022例，年龄26～86岁，平均（58.5±13.2）岁，疾病严重程度1级2682例（38.20%）；2019年 1～9月共收治57 884例患者，其中5884例纳入风险评估为实验组，其中男3000例，女2884例，年龄23～88岁，平均（59.5±11.2）岁，疾病严重程度1级1897例（32.24%）。两组患者年龄、疾病严重程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05） ，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 设计基于护理信息化平台下的结构化护理风险评估表 在充分查证文献的基础上，访谈临床护理专家并组织课题小组讨论访谈结果，将压疮、跌倒/坠床、非计划性拔管整合进护理评估首页，应用信息化护理标准术语和分版块结构化设计出风险评估表单。

1.2.2 护理风险评估指标界面的设计 在充分查证文献的基础上，由护理部决定系统要实现的具体功能，护理信息化管理委员会成员、医院计算机中心信息系统人员以及嘉和美康公司软件工程师共同设计研发软件编程。整个系统由两个版块组成，即风险评估表和统计报表，各功能模块下设相应子菜单以实现其具体功能。（1）预警功能：包括跌倒/坠床、导管脱落、压力性损伤、生活自理能力等，患者的评估分值在护士评估后自动出现并提醒其风险等级；（2）支持辅助护理决策：整合护理记录单与护理风险评估单，进一步指导护士实施干预和处理措施；（3）任务分工提示：将评估结果，即分值含义、风险等级、评估频率等内容附加于风险评估单后；高危风险人员用特殊颜色警示提醒，同时设置任务提醒列表，提醒护士完成当日需要评估的患者。该界面的设置能使责任护士迅速对患者进行评估并筛查出高风险患者，相关护理规范指导护理工作，同时直观的颜色警示及护理提醒能强化责任护士对患者风险的识别。

1.2.3 各项结构化评估表单的标准操作作业书的制作 按照病历书写规范、护理文件书写管理规范要求，结合操作要点制定各项结构化评估表单的标准操作作业书并通过护理质量管理委员会修订审核。

1.2.4 组织培训 开展全院护士培训，培训内容主要包括护理风险评估表的应用以及护理风险事件的定义和危害，同时加强护士安全防范意识。培训对象由各科室推选1名护理信息员接收专项小组培训，将风险评估表内，对各项内容逐一讲解，要求在护士接待入院患者时同步完善护理风险评估，同时定期对风险评估内容更新，对使用过程中存在的问题及时动态反馈。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组护理风险事件发生率包括跌倒/坠床、压疮、非计划性拔管，高风险患者风险漏评率以及患者对护理工作的满意度，其中风险评估漏评率=漏评例数/应评估总例数×100%。患者满意度调查表分为三个部分，即健康教育满意度、基础护理满意度和护理技术操作满意度。患者根据实际情况对每项予以评价，得分＞90分表示患者对护理工作满意。总满意度=健康教育满意+基础护理满意+护理技术操作满意。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理不良事件总发生率比较

实验组的不良事件总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组护理风险评估总漏评率比较

实验组护理风险评估总漏评率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组护理不良事件总发生率比较[n（%）]

表2 两组护理风险评估漏评率比较[n（%）]

2.3 两组患者总满意度比较

对照组患者总满意度为93.70%，实验组患者总满意度为97.23%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者总满意度比较

3 讨论

在临床护理工作中，护士已经开始意识到护理过程中的风险包括潜在的风险和不可预知的危险，在此基础上护士逐渐的明确了对有风险患者进行观察与评估的重要性和紧迫性[4]。护理评估单是一种规范化的护理策略，设计出相应的护理表格，对患者进行病情或风险评估，同时可以对临床实践中潜在的护理风险进行识别和干预，以降低该类事件给患者带来的生理、心理创伤以及经济上不必要的损失[5-6]。除此之外，护理风险评估单可以帮助护理管理者了解护士的护理操作的落实情况，达到有效防范护理风险事件的发生率，从而改善护理管理质量[7-8]。

早期发现患者尤其是危重症患者的病情变化和潜在风险是改善患者预后最重要的环节之一[9]。然而一些常规护理措施不能够非常有效地减少危重症患者护理不良事件的发生率，并且收获到的满意度情况也不理想[10]。本研究将护理风险评估表单整合进护理信息化系统，与常规风险评估和风险干预相比有明显的优势。对新入职护士快速精准掌握评估内容起到很好的作用，风险评估表可以纳入我国护士规范化培训的模式，为护士规范化培训具体可行的培训方案提供参考与借鉴[11]。首先护士在患者入院时进行全方位的评估，了解患者的病情、严重程度以及相关注意事项，同时为患者建立基本的危机意识和风险意识，其次运用综合措施进行细节评估包括自理能力评估、压疮评估、管道滑脱评估、跌倒/坠床评估等，这将帮助患者预知临床护理不良事件发生的风险，并做出相应的调整[12-13]。传统纸质版的风险评估表耗时较大，且未统一整合进模块，从而导致风险评估效果不理想，漏评率高，与之相关的护理不良事件发生率也随之增加[14-15]。

经临床统计与分析，护理信息化风险评估模块实施后，不良事件发生率明显下降，跌倒/坠床和压疮的发生明显下降。护理管理的效果明显，跌倒/坠床、压疮及导管脱落风险评估漏评例数均明显下降，不仅能够节约时间、成本，不断增强护理人员的责任意识和风险防范意识，且实验组患者出院时的满意率也显著高于对照组，提高了患者的就医体验。在患者护理中应用信息化构建护理风险评估表单具有非常重要的临床应用价值。