孕期体重指数、三酰甘油及孕期体重增加对巨大儿体重及剖宫产率的影响

项军淼 刘静静 陈海慧 陈利琼

温州医科大学附属第三医院产科，浙江瑞安 325200

近年来女性在孕前及孕期饮食及营养状况发生变化，并逐渐认识到孕期体重超重对母婴的不良影响，其中巨大儿的发生率明显上升。巨大儿的发生会增加母婴剖宫产、肩难产、臂丛神经损伤、锁骨骨折及产后出血等不良结局的发生率[1]，而且巨大儿出生后患糖尿病、心脑血管以及代谢性疾病的风险明显升高[2]。该研究探讨孕期体重指数（BMI）、三酰甘油（triglyceride，TG）、孕期体重增加（gestational weight gain，GWG）对巨大儿出生体重及剖宫产率的影响，为孕期体重管理、母婴保健提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～8月在温州医科大学附属第三医院分娩巨大儿的孕产妇251例。纳入标准：选取孕12周之前首次建卡并正规进行产前检查；无妊娠期并发症；无合并高血压、糖尿病及其他系统疾病者；资料完整的正常足月单胎孕产妇为研究对象。

1.2 方法

收集所有孕12周之前在本院首次建卡，并随访至足月分娩的孕产妇的数据，包括身高、孕前体重，分娩前体重、血糖、血脂系列（TG、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、胆固醇、载脂蛋白A1、载脂蛋白B）。然后计算每个人的GWG及体重指数（body mass index，BMI），GWG= 分娩前体重 - 孕前体重，BMI＝体重（kg）/身高2（m2），新生儿出生体重≥4000g诊断为巨大儿。

1.3 GWG、孕期BMI、TG分组

剔除瘢痕子宫24例，GWG、孕期BMI、TG的分组根据各自的中位数进行分组。计算该227例孕妇GWG的中位数分别为15kg，将GWG分为≤15kg组、＞15kg组；孕期BMI的中位数为27.3kg/m2，将孕期体重分为≤27.3kg/m2组及＞27.3kg/m2组；TG的中位数为3.71mmol/L，将TG分为≤3.71mmol/L组及＞3.71mmol/L组。

1.4 统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件进行分析和处理，相关性采用Pearson相关性分析，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩单胎足月巨大儿以及孕妇的一般情况比较

巨大儿出生体重为（4222.31±215.78）g，孕前BMI为（21.74±2.83）kg/m2，TG 为（3.81±1.21）mmol/L，剖宫产率为35.53%，巨大儿为男性占60.8%。

2.2 孕期体重、孕期BMI、GWG及血脂系列与巨大儿出生体重的相关性

孕期体重、孕期BMI、GWG及TG均与巨大儿出生体重呈正相关，其相关系数分别为0.356、0.379、0.571和0.458，在0.05水平（双侧）上显著相关，其中GWG与巨大儿出生体重的相关系数最大。见表1。

2.3 GWG、孕期BMI及TG与剖宫产率的相关性

根据分组，由表2可以看出剖宫产率的发生率均不随GWG、孕期BMI及TG的增加而升高，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

孕期体重管理不当对母婴健康均有不良影响，包括妊娠期糖尿病、剖宫产率升高、妊娠髙血压、产后大出血等不良妊娠结局[3-4]，以及产后体重滞留、长期肥胖等母体远期并发症[5]，尤其近年来随着人们饮食结构的改变，因营养过剩导致巨大儿的发生率逐渐增加，国内发生率约为7%，国外约为15.1%[6]。

妊娠期母体对脂肪吸收能力增加，在四项血脂检测因子中，以TG变化最为明显。孕妇血中的TG不能直接穿过胎盘，但可以被胎盘中的脂蛋白脂酶水解成游离脂肪酸而穿过胎盘进入胎儿，胎儿胰岛素抵抗增强，氨基酸转移系统活化加速，从而促进蛋白质合成，促进脂肪及葡萄糖在胎儿体内沉积，使胎儿体重增加[7]。该研究显示巨大儿孕妇患者TG随着巨大儿体重的升高而升高，与国内外一些报导相符[7-9]。Wang等[9]指出与血清TG水平＜2.5mmol/L的孕妇相比，TG水平超过3.92mmol/L巨大儿的发生率增加了约2.8倍，该文亦指出低水平的高密度脂蛋白亦与巨大儿发生有关。由于孕期禁用降脂药物，因此控制血脂一线治疗方式还是以改变生活方式，调整饮食习惯为主。

孕前BMI可以将孕前体重和身高联系起来，消除了身高对体重的影响，故大多数研究讨论孕前BMI与新生儿出生体重的关系，表明新生儿出生体重随孕前 BMI的升高而升高[5，10，11]，而该研究发现巨大儿出生体重并非随孕前BMI的增加而增加，可能因为试验设计本身的局限性产生。但该研究发现孕期体重与巨大儿出生体重呈线性正相关，相关系数为0.379，巨大儿出生体重随孕期体重的增加而增加，因此，应在孕期加强对孕妇的体重管理，减少不良妊娠结局的发生。

表2 不同GWG、孕期BMI及TG组与剖宫产发生率情况比较[n（%）]

国内外大量研究亦表明GWG与新生儿出生体重相关，孕期体重增加越多，巨大儿发生率越高[10，12，13]。梁嬛等[10]研究指出，孕期体重增长和巨大儿的发生存在呈正相关，与GWG为5.0～9.9kg孕 妇 比 较，GWG 为 10.0～ 14.9、15.0～ 19.9、20.0～ 24.9、25.0～ 29.9、30.0～ 34.9和 ≥ 35.0kg者孕妇巨大儿的发生风险分别增加1.23、1.43、2.65、3.21、3.73和6.45倍。本研究结果亦表明GWG与巨大儿出生体重呈正相关，相关系数为0.571，与上述研究结果一致。值得指出的是由于我国孕妇的人体学特征不同于西方国家，美国IOM推荐的GWG标准与我国存在明显差别[14]，梁嬛等[10]在我国多中心、大样本的数据上初步建立了基于巨大儿发生率的中国孕妇GWG的参考范围（在低BMI孕妇、正常BMI孕妇、超重和肥胖孕妇，其GWG的参考范围分别为20.0～ 25.0、10.0～ 20.0、0～ 10.0和 0～ 5.0kg，较2007年中国营养学会的中国居民膳食指南，推荐孕妇GWG不超过12kg[15]更加完善。

巨大儿的发生率亦受新生儿性别因素的影响[10，16]，男性巨大儿的发生率为9.06%，而女性巨大儿为5.61%，有明显的统计学差异[10]。而该研究发现男性新生儿占总巨大儿个数的60.8%，与上述研究结果一致，其原因可能为Bourgoyne等[17]在小鼠和牛胚胎中，发现Y染色体能使增长加速以及有更高的代谢率从而加速了XY胚胎的生长发育，雄性牛胚胎总葡萄糖代謝量是雌性胚胎的2倍，表明了XY胚胎具有发育优势，故男性新生儿更容易发生巨大儿。

巨大儿作为剖宫产的主要指征之一，其发生率的上升必然增加剖宫产率，而该研究发现通过对巨大儿的GWG、孕期BMI及TG分组后分析发现，剖宫产发生率在巨大儿中并不随GWG、孕期BMI及TG升高而增加。可能与产妇因不愿忍受分娩的痛苦、对胎儿造成影响或担心顺产会造成阴道松弛，子宫脱垂等相关[18]，故怀疑巨大儿时，无论估计新生儿体重多少，就放宽剖宫产指标。

当然，以上指标均可以作为评估新生儿体重提供重要参考依据，但临床上常用的还是孕妇宫高和腹围，及分娩前1周之内的B超来估计新生儿体重。

综上所述，孕妇孕前体重、孕期BMI、GWG及TG均与巨大儿出生体重呈正相关，正确管理孕期的BMI和及体重增加对良好的妊娠结局是必需的，故应加强对妇女孕前及孕期的营养宣教，促进其合理全面均衡营养、适度运动，孕期合理增重，以降低巨大儿的发生率，从而降低母婴并发症以及难产发生概率。