超选择性肾动脉栓塞术在经皮肾镜取石术后严重出血中的临床应用

刘应清，罗莉莉，陶凌松，王家伟，江雪峰，李 林，石结武，郑 杰

(芜湖市第二人民医院 1.泌尿外科；2.超声科，安徽 芜湖 241000)

经皮肾镜取石术(pereutaneous nephmlithotomy，PCNL)主要用于治疗肾及输尿管上段结石。由于具有创伤小、疗效好等优点，已在各级医院泌尿外科迅速开展。术中、术后大出血是最常见和最严重的并发症。治疗严重出血及相关并发症是泌尿外科医师面对的难题。出血不严重时，经保守治疗往往可治愈。但大出血或术后反复出血时，超选择性肾动脉栓塞术(super-selective renal artery embolization，SRAE)治疗快速有效、安全可靠。有学者报道PCNL术后大出血行肾动脉栓塞率0.6%～0.9%[1-2]。芜湖市第二人民医院2009年11月～2019年11月处理PCNL术后严重出血共13例患者，行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查并行SRAE止血治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2009年11月～2019年11月应用PCNL治疗上尿路结石1699例，术后9例(0.53%)并发严重出血，另有外院术后出血转入我院4例经保守治疗效果不佳患者，共13例，最终行SRAE止血治疗。本组患者年龄44～82岁，平均(61.4±11.9)岁。肾结石9例，肾上盏憩室结石1例，输尿管上段结石3例，结石最大径2.0～5.1 cm不等。轻中度肾积水5例、无积水肾8例。合并感染5例，其中脓肾1例，糖尿病1例，高血压病4例，术前贫血2例。术前肾功能均正常。

临床表现为术中视野颜色较红6例；术后导尿管严重血尿或拔出尿管后全程肉眼血尿，部分有血块，呈间歇性或持续性，部分伴肾绞痛；膀胱填塞症状6例。出现休克征象4例。1例SRAE术前血清肌酐升高。全部病例均经绝对卧床、营养支持、多饮水、保持导尿管通畅等保守治疗无效。

按其临床表现严重出血分为3种类型[3]：Ⅰ型(2例)为急性型出血，出血急剧，呈持续性，血红蛋白下降明显，常伴休克；Ⅱ型(9例)为间歇型出血，其临床表现为间隔性、活动性出血，每次出血约200～300 mL，采取保守治疗后可暂时止血，通常不会出现休克状况；Ⅲ型(2例)为缓慢持续型出血，临床表现为持续性或间歇性血尿，多呈暗红色，无血凝块，血红蛋白下降缓慢，无需输血，血循环稳定。

1.2 手术方法 造影设备为Siemens AXIOM Artis dTA数字减影血管造影机。造影剂为碘海醇。本组均采用平卧位，使用Seldinger穿刺技术，2%利多卡因局部麻醉，经右股动脉穿刺插入5 F导管鞘，4 F Cobra导管经腹主动脉至肾动脉主干后行数字减影血管造影以明确出血动脉分支，确定出血部位和范围后将超微导管插至出血分支再次造影证实。根据出血部位和出血量大小等具体情况，分别采用明胶海绵或和微弹簧钢圈进行超选择性肾动脉栓塞治疗，较大分支血管采用微弹簧钢圈。栓塞满意观察10～15 min后再次进行肾动脉造影。明确出血动脉被完全栓塞后，则拔出导管及导管鞘。术后股动脉穿刺点加压包扎，右下肢制动24 h，卧床休息3～5 d，加强营养支持和对症处理。

其中导尿管堵塞患者在DSA手术室用金属导尿管和或三腔导尿管配合灌注器反复冲吸，抽出膀胱绝大部分血凝块，回病房再配合膀胱持续冲洗。膀胱血凝块量大、稠厚，无法抽吸满意患者，入手术室行经尿道电切镜下膀胱血凝块清除术或开放手术清除。

2 结果

本组13例经肾动脉血管造影证实：肾动脉损伤3例，假性动脉瘤5例，动静脉瘘4例。其中超选择性栓塞上极小动脉分支1例，中部小动脉分支6例，下极小动脉分支5例。11例一次性栓塞成功，1例二次成功。

本院第1例73岁男性行肾血管造影术，术中没有发现明显出血点，对于疑似肾上极动脉出血分支行栓塞，术后回病房仍有活动性出血并加重，2 d后血红蛋白下降至56 g/L，膀胱填塞。决定手术探查，术中发现肾中极副肾动脉，穿刺通道刚好位于此处。考虑到保肾风险大，故予以肾切除。同期经尿道冲吸膀胱内血凝块导致膀胱破裂，转开放手术清除血凝块并修补膀胱。PCNL术后1周出现右侧胸腔大量积液，经胸腔穿刺引流缓解。血管造影栓塞前肌酐一过性升高至347 μm/L。后经综合治疗，手术1周后肾功能恢复正常，术后18 d病情稳定后出院。

1例系外院转来，考虑术中斑马导丝切割伤出血患者，第1次SRAE治疗2 d后再度大出血，再次行栓塞成功。膀胱血凝块填塞，无法抽出，二次栓塞后立即入手术室，经尿道行电切镜检查冲吸血凝块，由于新鲜出血，量大而黏稠，无法冲吸出来，后用等离子电切血凝块，一点点冲出，从而避免ELLIC过度冲吸造成膀胱破裂风险。

1例部分无管化患者，术后第9天血管造影，没有发现明显出血点，根据术中穿刺部位位于肾后组中盏，用明胶海绵在相应节段动脉行栓塞，术后辅以止血剂等综合处理，5 d后血尿消失稳定出院。

本组严重导尿管堵塞6例，除上述2例入手术室清除外，其余4例在DSA手术室用金属导尿管和或三腔导尿管配合灌注器反复冲吸，抽出膀胱绝大部分血凝块，回病房再配合膀胱持续冲洗，均成功去除膀胱血凝块。

栓塞成功患者血尿立即得到控制，导尿管和或肾造瘘管引出尿液逐渐转淡，术后2～5 d肉眼血尿消失。11例术后不同程度出现发热、腰痛、腹胀、恶心等栓塞后综合征，给予非甾体类解热镇痛药物，2～3 d后症状消失。4例出现严重感染，应用亚胺培南西司他丁静滴抗感染得以控制。

术后1周内复查血清肌酐均恢复正常。随访3月～3年不等，患肾外形未见明显萎缩，无肾功能不全患者。见表1。

表1 13例患者出血及治疗情况

3 讨论

本组单中心10年经皮肾镜1699例患者平均年龄(49.8±12.7)岁。其中采用F 24标准通道51例。实施部分无管化812例。本院标准通道采用率低，其中1例接受SRAE止血治疗病例。部分无管化本院常规采用[4-6]；多年来国内外临床研究表明：各种管径皮肾通道不留置肾造瘘管不增加严重出血风险，但临床普遍认为实施病例需要有所选择[7]。本组有3例出血患者，本院2例，占0.25%(2/812)，外院转来1例。表明部分无管化不增加严重出血风险。本组13例接受SRAE止血治疗患者平均年龄(61.4±11.9)岁，年龄偏大。合并高血压、糖尿病和或感染共8例，占比62%(8/13)，且有1例男性76岁患者合并症较多，虽然一期穿刺造瘘，间隔16 d后手术，术后仍然出现反复严重血尿而行SRAE治疗。故笔者考虑术后出血与患者年龄，结石合并感染及高血压、糖尿病等基础疾病有关。本组外院转入4例出血病例中2例术后复查CT发现穿刺通道均从中盏背侧穿刺偏入腹侧肾盏，本组占比15.4%(2/13)。故穿刺通道路径准确对于减少出血至关重要。表明泌尿外科医生的手术经验是影响PCNL手术出血的一个重要因素。

严重的早期大出血原因多为肾段、肾叶间或弓状动脉损伤。一般术中视野出血多较明显，有一定预警性，本院9例患者中术中视野颜色较红6例，其中3例早期严重出血，1周内即行超选择性肾动脉造影栓塞术，术中多发现系小动脉损伤。PCNL术后迟发性出血是不可预见的，往往术中视野出血不严重，其术后严重出血常发生在数天至数周内[8]。术后第5～7天或更迟发生多为并发假性动脉瘤、动静脉瘘形成。经肾血管造影发现假性动脉瘤出血5例，动静脉瘘4例。

目前对于PCNL后严重出血尚无明确、统一的诊断和处理方法，有文献建议首选肾血管造影、SRAE治疗[9-10]。但行SRAE治疗有一定并发症风险，对肾脏功能会造成一定的影响，增加患者的经济负担。如何选择SRAE治疗时机是泌尿科医师面临的难道。刘柏隆等[11]认为PCNL术后出血SRAE时机：①临床表现：引流管道尿液鲜红色并伴患侧腰部疼痛，短时间内出血量较大，并形成血凝块；②生命体征：患者血压下降、脉搏增快，心慌不适等失血性休克的表现；③血红蛋白短期内下降，前后相差>30 g/L；④间歇性出血>3次，每次出血量>200 mL，且保守治疗无效。

本组13例严重出血患者初次行SRAE时间为术后3～36 d，平均(14.2±10.0)d，平均时间偏长。与笔者早期对Ⅱ、Ⅲ型缺乏诊疗经验等有关，尤其Ⅱ型第二次明显出血后仍心存侥幸，依旧保守治疗。保守治疗时间较长，导致膀胱填塞、贫血、低蛋白血症、反应性胸膜炎、胸腔积液、呼吸道感染及严重泌尿系感染等并发症概率大增，后续治疗康复难度加大。笔者建议对于严重出血患者要适时甚至尽早行血管造影检查，发现出血部位尽早栓塞。

由于一些特殊原因，少数患者行超选择性肾动脉造影栓塞术治疗后效果不佳、复发出血，需要行第2次甚至第3次造影栓塞治疗。文献报道出血复发率约3.3%～17.3%[12-14]。一般原因有漏检和血管再通或血管发育异常等。本组中有2例效果不佳，复发出血，占15.4%(2/13)。1例开放手术探查，术中发现有副肾动脉。由于系本院第1例(第502例PCNL)大出血病例，血管造影经验欠缺，开放手术虽然发现中极副肾动脉，穿刺通道刚好位于此处。但考虑到患者高龄，二通道，保守治疗时间较长，并发症较多，安全起见，切除患肾。此外，肾血管造影发现2例出血位于副肾动脉，并一次栓塞成功。副肾动脉是常见的解剖变异，文献报道的副肾动脉发生率为4.0%～61.5%[15-16]。PCNL术后起源于腹主动脉的副肾动脉严重出血首选仍是SRAE，非腹主动脉起源的无法栓塞止血。王志伟等[17]认为：PCNL术后大出血，如多次血管造影检查未发现出血点，或因为副肾动脉的解剖特殊致插管栓塞失败，应及时手术探查，找到副肾动脉并结扎止血，可取得满意疗效。另外1例初次SRAE失败，二次成功，回顾分析两次术中图像，考虑主要原因为漏检。

超选择性肾动脉栓塞术的目的是将超选择导管尽可能地插到受伤区血管末端，达到止血目的同时最大限度地减少栓塞后肾梗死范围。经皮肾镜术前一般不进行分肾功能量化检查，所以SRAE对患肾功能具体影响不便量化比较，有待进一步深入研究。

肾血管造影超选择性肾动脉栓塞术对于经皮肾镜术中、术后严重出血是临床泌尿外科医生首选诊治方法。如何及时、安全、有效地应用此项技术仍需要我们不断探讨总结。