肺癌术后并发大量乳糜胸及呼吸困难1例

冷芬荣，叶剑婷，杨长梅，叶卫雄，龚芝舵，程伟红

【摘要】目的：探讨肺癌术后并发大量乳糜胸及呼吸困难临床特征及治疗要点。方法：选取1例肺癌术后并发大量乳糜胸及呼吸困难的患者，分析临床资料，总结治疗要点。结果：采用引流术治疗，好转出院。结论：提高手术技能和中心静脉穿刺技术。一旦发生乳糜胸，一方面看是否跟颈内静脉穿刺等相关，另一方面就是对症处理。

【关键词】肺癌;乳糜胸;呼吸困难

【中图分类号】R734 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6525（2020）08-0-01

乳糜胸机体淋巴液异常在胸腔内积聚所致，通常与胸导管或与其相关的较大属支发生破裂，诱导胸导管液向胸腔进入诱导所致。胸导管内的积滞的淋巴液一般自肠道的乳糜为主要来源，因乳糜含有经肠上皮吸收的脂肪，故呈乳白色，本病在临床相对少见，但一旦发生，病情则较为严重，若未有效处理，可对患者生命构成威胁。引发乳糜胸的病因多样，如肿瘤性、先天性、诊断性操作、创作性等，其中以手术占比最高。本次研究选取采用胸腔镜下右上肺叶切除术加淋巴清扫术治疗，引发大量乳糜胸及呼吸困难的肺癌患者1例，就临床特征展开探讨。

1 案例分析

患者，女，74岁，体重55kg，身高155 cm，ASA分级II级，无明显诱因下出现咳嗽、咳白色泡沫样痰半年余，诊断为右上肺占位、慢支，右上陈旧性肺结核于2019.4.16收住入院。术前检查：ECG示：窦性心律正常心电图;胸部CT：右肺上叶尖段结节，浸润性腺癌考虑。心超示主动脉硬化、主动脉轻度返流、左室舒张功能减退、EF54.7%;肺功能：肺通气功能和弥散功能均在正常范围内;常规血生化无明显异常。血气分析：PH7.30、PO275mmHg、2019.4.21，13：10患者入手术室后常规监测血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、ECG、超声发现右侧颈内静脉解剖异常，穿刺条件不理想。在超声下引导下行左侧中心静脉置管测压，置管过程顺利。麻醉诱导顺利：予以左双腔管支气管导管（35#）插管，支气管对位满意，入室时生命体征BP180/90mmHg，HR96bpm，SPO2 97%。術中除进胸行单肺通气10分钟后一过性BP80/55mmHg，其他时段血压基本控制在110-125/55-65mmHg，HR55-68bpm.手术为胸腔镜下右上肺叶切除术加淋巴清扫术。手术历时4h。术毕清醒，在退出支气管导管时发生呛咳。于甲强龙40mg、丙泊酚60mg分别静脉注射。术后2小时后拔除气管导管后送病房。术中总输液量2500ml，其中胶体液1000ml，出血量200ml，尿量1000ml。术后12小时引出淡血性液130ml，术后24小时胸痛明显，予以消炎痛栓半颗塞肛。共引出淡血性液500ml。术后36小时切口疼痛明显，肌注曲马多100mg，引出乳白色液体330ml，术后50小时取端坐呼吸位，查血气：PH7.13、PO270mmHg、PCO267mmHg。继续予以吸氧等对症处理，术后第5天最低SPO2 79%，予以气管插管、呼吸机控制呼吸。查肺部CT：右上肺节段性肺不张，右侧液气胸;右侧皮下气肿。左侧大量胸腔积液，左下肺膨胀不全。心包积液。转呼吸内科。并行左侧胸腔穿刺置管，引出乳糜液750ml，4月26日发现左侧颈内静脉渗液明显。4月28日在予以准备更换气管导管时。静脉推注50mg丙泊酚，几乎无镇静效果。怀疑静脉通路有问题。更换静脉通路，静脉注射30mg丙泊酚后更换气管导管。予以拔除左侧深静脉导管，行右侧股静脉置管。4月28日肺部CT：气管插管术后，右肺上叶缺如，右侧少许液气胸，纵膈气肿，右侧胸壁处皮下气肿。右肺少许感染考虑。心包积液，术后合计引流液15438ML，乳糜液14468ML， 拔除左侧颈内静脉前4月24日至4月28日每日引流量大于1000ml，左侧颈内静脉导管拔除后左右两侧第二天引流液390 ml，此后逐渐减少。4月30日11：00停呼吸机、拔除气管导管，5月4日停左侧胸腔引流管，5月6日拔除右侧胸腔引流管。患者于5月11日出院。

2 讨论

开胸手术引起如此大量的乳糜液比较少见。对于开胸手术，引起乳糜胸的主要原因是损伤了胸导管或右淋巴导管。本病例拔除左侧颈内静脉导管以后乳糜液迅速减少、经该径路给予镇静药后，镇静效果不明显。可以看出，乳糜胸跟左侧颈内静脉置管有关联。单纯的静脉置管不会引起双侧大量的乳糜胸，而且术后增强CT显示颈静脉导管在相应的血管内，术中穿刺经过也是顺利的。造成乳糜胸的另一个原因是手术过程中淋巴结清扫时损伤了主动脉弓下淋巴管和纵膈的损伤，这从4月25日和4月28日CT结果也可以看出。纵膈是有积气的。为了避免此类并发症的发生，一方面中心静脉穿刺要选择合适的路径。由于右侧胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是首选的途径[1]。颈内静脉穿刺的并发症损伤胸导管可并发乳糜胸[2]。另一方面要熟悉相关解剖结构，术中避免胸导管的损伤而致乳糜胸的发生[3]。提高手术技能和中心静脉穿刺技术。一旦发生乳糜胸，一方面看是否跟颈内静脉穿刺等相关，另一方面就是对症处理。如胸腔穿刺引流等。

临床需对以下注意事项进行掌握，即乳糜胸通常在术后1-7d发生，针对肺癌根治性切除联合淋巴结清扫与胸导管存在密切关联的患者，若在手术完成后3d，胸膜腔积液量无明显减少，或异常增多，将感染和渗血排除，或经对胸腔引流液颜色进行观察，呈动态改变，需对乳糜胸引起警惕。应对胸腔积液进行抽取，积极送实验室检查，开展乳糜试验，依据需要，可胃管注入或口服乳油，开展乳糜定性实验。对于乳糜胸而言，通常以脉快、气急、胸闷等为伴随症状，一旦确诊，需行肠外营养、抗感染、禁食等治疗，积极引流，以最大程度改善预后。

参考文献：

[1] 杭燕南等.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社[M]，2002，8 ：988-997.

[2] 崔慧先.系统解剖学.北京：人民卫生出版社[M].2008，2：207.