李斯文治疗肿瘤合并糖尿病的经验

2020-11-03李红霞韩尽斌李斯文卢志雁牛春红

世界中医药 2020年11期

李红霞　韩尽斌　李斯文　卢志雁　牛春红

摘要李斯文教授是云南省名中医，擅长治疗肿瘤合并糖尿病。现对李斯文教授治疗肺癌、胃癌、非霍奇金淋巴瘤合并糖尿病的成功经验加以介绍。方药体现了李教授重视顾护脾胃、益气养阴兼活血化瘀的治疗特点。从李教授治疗肿瘤合并糖尿病的经验可见，对于肿瘤合并糖尿病的治疗，有效控制血糖以减少并发症至关重要。

关键词肿瘤;糖尿病;顾护脾胃;活血化瘀;益气养阴

Abstract Professor LI Siwen， a famous doctor of Traditional Chinese medicine （TCM） in Yunnan province， specializes in the treatment of patients with tumor with diabetes mellitus. This paper introduces Professor Li Siwen′s successful experience in the treatment of lung cancer， gastric cancer and non-Hodgkin lymphoma with diabetes mellitus. The prescription reflects Professor LI′s treatment characteristics： caring for spleen and stomach， benefiting qi and nourishing yin， activating blood circulation to dissipate blood stasis. It can be seen from Professor LI′s experience in the treatment of tumor with diabetes mellitus that it is very important to effectively control blood sugar and reduce complications for the treatment of tumor with diabetes mellitus.

Keywords Tumor; Diabetes mellitus; Caring for the spleen and stomach; Activating blood circulation to dissipate blood stasis; Benefiting qi and nourishing yin

中图分类号：R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.11.021

李斯文教授是云南省名中医，第四批、第五批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，云南中医药大学中医内科学教授。李教授擅长治疗肿瘤合并糖尿病。李教授对于不同部位肿瘤的治法多遵循：扶正祛邪兼祛瘀散结;根据肿瘤不同的病期或以扶正为主，或以祛邪为主;根据肿瘤不同的病位、临床表现及正虚邪盛之不同，常用黄芪、黄精、葛根、甲珠、丹参、三龙（天龙、地龙、龙葵）、香砂六君子汤等加减，以达益气滋阴健脾，活血祛瘀散结之功。李教授在治疗不同部位肿瘤合并糖尿病时，多针对其病机。李教授辨证施治认为，肿瘤合并糖尿病患者多呈气阴两虚夹瘀血阻滞。控制其血糖，可用二黄饮以获得降糖效果。二黄饮是集李教授的临床经验及其学术思想传承凝练而成。方中药物组分包括黄芪、黄精、葛根、生地黄、丹参、炒二芽（炒谷芽、炒麦芽）、白扁豆等。二黄饮主要针对脾失健运、气阴两虚兼加瘀血之证型，遵益气养阴、兼以活血化瘀为宗旨立法处方。目前，临床在治疗肿瘤合并糖尿病时经辨证施治应用二黄饮，效果较好。现就李斯文教授治疗肿瘤合并糖尿病的经验介绍如下。

1 肿瘤合并糖尿病

李教授认为，脾胃为气血生化之源。脾胃亏虚则气血乏源。在此基础上加之情志内伤或者饮食失调，可使气机不畅，脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生血瘀、痰浊、热毒等相互搏结，渐成肿瘤。对于肿瘤患者合并糖尿病，李教授认为，胰腺实为中医之脾脏，而脾为后天之本，脾虚不能运化水谷精微输布全身，则血糖升高。所以李教授治疗肿瘤合并糖尿病，首重健脾。李教授认为，脾气充足，则气血津液运行顺畅，痰浊、瘀血无以化生。

2 肺癌合并糖尿病

肺癌是指原发于支气管或细支气管黏膜上皮的恶性肿瘤。研究显示，肺癌合并糖尿病患者占肺癌总数的15%[1]。糖尿病相当于中医的消渴，中医认为其基本病机是阴虚燥热。资料显示，肺脏是糖尿病损害的靶器官。持续的血糖增高会引起肺组织的结构和功能异常，增加肺部血管壁的通透性，患者表现为持续咳嗽，咯白色黏痰或咯血，伴随糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖均不同程度的增高等[2]。

中医认为，肺癌各个病期均易出现肺阴亏虚，患者出现盗汗，阴津不足，不能滋润咽喉气道及肺部，而口舌干、咳嗽、咯血，夜间尤甚。虚火灼液成痰，则患者出现咳嗽、胸痛、痰黏。脾气亏虚，则患者出现乏力，气短，自汗，動则尤甚;腹胀纳呆，气虚卫外不固，则患者感冒频发，且迁延不愈。由于肺喜润恶燥，肺与大肠相表里，患者还可出现大便干燥的症状。

肺癌合并糖尿病患者经李教授辨证：气阴两虚证兼血瘀。可见：患者气虚血瘀舌淡暗，边有齿痕，薄白苔，脉细弱。治法：益气滋阴，养血活血。处方：黄芪60 g、黄精12 g、西洋参20 g、玄参15 g、黄芩10 g、生地黄15 g、丹参10 g、甲珠6 g、石见穿10 g、沙参15 g、夏枯草15 g、鱼腥草30 g、龙葵10 g、山慈菇10 g、炙内金15 g、炒谷麦芽各15 g，白扁豆10 g、生甘草6 g，水煎服，并嘱患者继续口服二甲双胍如前。服药半个月后，多数患者血糖控制较好，咳嗽咯痰等症显著缓解，二便调。服药3个月巩固疗效。6个月后随访，多数患者诉血糖控制较好，查肿瘤无增大，无明显不适，患者病情较稳定。

按：糖尿病在《中医内科学》中属消渴范畴，多缘于真阴亏虚。李教授认为，肺癌合并糖尿病患者虽消渴日久，但临床以乏力气短，自汗、盗汗及胸痛、咳嗽、口干口渴等症为著，故仍属消渴中的上消。部分患者经化疗后，正气及阴津更加亏虚，故以黄芪辅以西洋参，大补肺脾之气阴。黄精滋阴生津，辅以沙参、玄参、生地黄养阴生津、清热凉血。益气养阴类中药有利于降低肺癌合并糖尿病患者因化疗所引起的口干、纳呆、呕吐、乏力倦怠、易感冒、自汗盗汗、烦躁失眠等症状，起到减毒增效的作用[3]。丹参配石见穿，活血化瘀、消肿散结、清郁结之热;夏枯草、龙葵、山慈菇、鱼腥草4药可清热解毒、化痰散结消肿，对于肺癌之咳嗽、胸痛效果明显;炒二芽、白扁豆可和中健脾、疏肝理气。全方共奏健脾益气养阴、清热解毒活血消肿之功。凡此证型守此规律进退为治，终获良效。

李教授将西医之辨病与中医之辨证相结合，重视扶助正气、顾护脾胃并酌加活血化瘀。因为肺癌合并糖尿病患者往往由于肺气虚，吸入的清气减少，从而形成肺脾两虚，而脾为肺之母，所以通过健脾益气，培土生金即可较好的扶助正气，改善肺脾两虚之候。肺癌气虚加之血糖增高，临床常常形成血瘀之候，所以在治疗过程中一定要酌加活血化瘀药物。

3 胃癌合并糖尿病

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，是常见的致死性癌症之一[4]。糖尿病患者的免疫功能降低，导致其内环境紊乱、慢性炎性反应增加、黏膜屏障破坏、胃肠动力异常，使得Hp感染率升高，也增加了胃癌风险。高血糖可诱导细胞损伤[5]，促使体内产生氧自由基引起DNA损伤[6]。2型糖尿病（T2DM）对消化系统癌症，尤其是胃癌有显著的正向影响[7-8]。

经中医望闻问切，胃癌合并糖尿病患者多表现为胃脘部疼痛、纳呆、泛酸、腹胀、泄泻、完谷不化、形寒肢冷、水肿等症。气阴两虚患者可见：乏力，口舌干，夜间甚，眼干涩视物模糊，口疮频发。脾气亏虚患者可见：因脾失于运化水液，双下肢水肿，按之如泥，小便频而少，夜间甚。

胃癌合并糖尿病患者经李教授辨证：气阴两虚兼血瘀证。治法：益气滋阴，养血活血。处方：生黄芪60 g、黄精10 g、葛根12 g、黄芩10 g、黄连10 g、山药20 g、五味子10 g、太子参20 g、白术10 g、芡实20 g、茯苓20 g、半夏6 g、厚朴6 g、防风10 g、苏叶10 g、蝉蜕10 g、丹参10 g、桃仁6 g、红花6 g、附子10 g、肉桂3 g、炒二芽各15 g、白扁豆10 g、红豆杉12 g、红藤15 g、生甘草6 g、水煎服。服药半个月后，患者诉：胃脘部疼痛泛酸，腹泻均明显好转，乏力减轻，体质量增加，眼干口干等症较前减轻，腹胀缓解，其他症状也有好转。患者空腹血糖、餐后血糖均有不同程度的降低，较前平稳。加减服药巩固3个月。6个月后随访，患者均诉血糖控制平稳，肿瘤无增大，病情无加重。

按：李教授认为，胃癌合并糖尿病者实为脾肾两伤。胃癌患者阴虚火旺或气郁化火，均会损伤脾胃，久之，脾胃虚弱甚者可伴有胃潰疡、萎缩性胃炎，久之甚至发展成胃癌。胃乃受承之官，后天之本，病久不能充养先天及肾[9]。肾虚则下焦不化正气不行，邪滞而居，出现气阴两虚兼血瘀之证。治疗上诚如《素问至真要大论》谓：“疏其血气，令其条达，而至和平”。故李教授认为，腹胀腹泻为脾虚湿盛。上述方中，葛根、黄芩、黄连含有燥湿健脾之意，可有效治疗腹泻，其中麦芽含有丰富的消化酶及酵母菌，具有助消化止泻、降血糖的作用[10]，实验证明，麦芽浸剂口服可以降低人和家兔的血糖，且维持时间较久。脾失于健运，则加芡实、半夏、厚朴，另加红藤、红豆杉，以清热化湿而抗肿瘤;滋补脾肾加山药、山萸肉、五味子，可标本兼治。

李教授认为，对胃癌合并糖尿病患者除健脾胃之外，还需重视温肾化水、活血化瘀。临床常见胃癌合并糖尿病患者病程久，损及肾脏，出现双下肢水肿;检查如尿蛋白阳性，可加防风、苏叶伍蝉蜕轻清宣散、利水消肿。如合并有腰膝酸软、冷痛，手足不温，夜尿频，则为肾阳亏虚，可加制附子、肉桂温补肾阳，温化水湿;瘀则加丹参，既祛除郁滞之火，又凉血活血，使寒而不滞;瘀血重，加桃仁、红花、地龙以活血化瘀、消肿散结。

4 非霍奇金淋巴瘤合并糖尿病

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一种免疫系统的恶性肿瘤，其发生率呈缓慢而逐渐上升的趋势[11-12]。NHL在我国也是比较常见的一种肿瘤，免疫缺陷为其发病的高危因素[13]。糖尿病削弱免疫监视，容易诱发恶性淋巴瘤。糖尿病可明显增加T细胞NHL的发病风险;与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生NHL的风险增加15%。故免疫缺陷可能是糖尿病与淋巴瘤发病之间的潜在联系[14]。

NHL合并糖尿病患者常见症状为：无明显诱因出现颈部肿块，口干、乏力，头晕、乏力气短，腹胀纳呆，大便不成形，甚至稀溏如水，舌淡黯，苔薄，脉弱或数。

NHL合并糖尿病患者经李教授辨证：气阴两虚兼瘀血。治法：益气养阴兼活血化瘀。处方：生黄芪20 g、党参15 g、白术10 g、黄精10 g、葛根12 g、浙贝母10 g、陈皮12 g、橘核10 g、山药10 g、芡实10 g、猫爪草20 g、制香附10 g、甘松10 g、红豆杉15 g（先煎）、半夏10 g、厚朴10 g、木香6 g、砂仁6 g、甲珠6 g。15剂，水煎服。免煎剂：天龙2条、地龙20 g、龙葵20 g、梅花12 g、绞股蓝30 g、八月扎20 g。多数患者服药半个月后血糖稳定，服药3个月后血糖控制较平稳，其余症状减轻。

按：李教授认为，NHL合并糖尿病患者在化疗时常常使用激素，而糖皮质激素可以促进糖原异生酶的活性，增加肝糖原，降低肌肉、脂肪等组织对胰岛素的反应，减少外周组织对葡萄糖的利用，从而使得血糖升高。故在治疗NHL时，应攻补兼施，分期论治，早期以化痰软坚、祛邪为主;晚期以健脾扶正为主，辅以理气活血、化痰散结。上述方中，浙贝母、陈皮、橘核、半夏可理气化痰、软坚、散结、消肿;猫抓草可化痰软坚、解毒消肿、抗肿瘤;甲珠、红豆杉、天龙、地龙、龙葵等可化瘀解毒、消肿散结、延缓肿瘤复发，加二黄饮可降低血糖。

李教授认为，对于中后期的老年肿瘤患者切记攻伐太过。上述方中党参、山药、芡实可益气健脾;另外李教授还擅长运用云南的特色药材甘松、绞股蓝以益气健脾、化湿和胃，辅以香附、木香、梅花、砂仁可理气、醒脾、开胃。全方共奏扶正祛邪、解毒消肿之功。

5 讨论

李教授认为，肿瘤合并糖尿病患者病机多为气阴两虚兼瘀血。现代人肢体活动较少，饮食肥甘厚味，湿热内生，加之情志内伤郁而化热、耗气伤阴致气阴两虚。随着病情进展，热毒渐渐进入血分，耗伤阴血，使得血液黏滞阻滞血络，形成瘀血，气虚推动无力又进一步加重了瘀血程度，瘀血阻滞、郁而化火又加重了阴虚燥热，如此往复。肿瘤患者放化疗后，热毒耗伤正气、阴津，易形成气阴两虚。故李教授认为，肿瘤合并糖尿病病机为气阴两虚兼瘀血，治法以益气养阴兼活血化瘀。只有针对不同病因进行活血化瘀辨证施治，才能改善脏器的微循环，保护机体组织、细胞，从而提高患者的生存率及生命质量，延长寿命。

现代药学研究发现，糖尿病通过损伤血管内皮细胞促进肿瘤的发生发展，通过表皮生长因子（EGF）及其受体促进肿瘤表皮的生长;通过胰岛素及胰岛素样生长因子（IGF）刺激肿瘤细胞株生长[15]。糖尿病患者免疫系统功能下降，不但对体内变性细胞监控及杀灭作用减弱[16-17]，还可继发各种感染，导致各种损伤修复反复出现，可形成慢性炎性反应，促进细胞变性，肿瘤生长加快，导致患者病情恶化。故而李教授认为，控制血糖对于肿瘤合并糖尿病患者的治疗尤为重要。

针对气阴两虚、瘀血阻滞的病机，李教授主要应用二黄饮以控制肿瘤合并糖尿病患者的血糖。对二黄饮全方辨证用药可见：方中黄芪能益气健脾。黄芪具有改善新生血管功能，抗炎、抗氧化、调节能量代谢、抗癌等作用。黄芪可改善胰岛素抵抗、降血糖、降血脂、抑制炎性反应以及氧化应激，保护神经[18]。现代研究证实，黄芪等健脾中药组分能改善与肿瘤微环境有关的细胞和分子功能，而发挥调控肿瘤微环境，逆转肿瘤免疫逃逸的潜能，从而有效防治肿瘤。可见，黄芪对肿瘤合并糖尿病的防治独具优势。黄精为药食同源的中药。作为二黄饮方中的另一个主要组分，黄精有补脾益气，滋肾润肺的功效。《本草纲目》记载：“补诸般虚，填精髓”。可见，补阴津、养脾胃是黄精之所长。药理学实验证实，黄精可抗衰老、抗疲劳、耐缺氧、抗氧化，增强免疫功能，增强机体代谢。现代药学研究结果证实，黄精可降血糖，明显提高组织胰岛素及C-肽表达量，增强胰岛素敏感性[19]。

综上所述，在肿瘤合并糖尿病患者应用二黄饮，方中的黄芪配伍黄精，可益气而不燥，不会使一些患者骤然施补而出现虚不受补、火气炎上。研究表明，黄芩配伍黄连，二者均可显著改善胰岛素抵抗，保护胰腺B细胞，促进胰岛素的释放，具有降血糖、调血脂的作用。清热化湿用黄芩配伍黄连，可清热燥湿解毒，通过祛湿可达健脾之功效。脾不为湿邪所困，则脾气健旺，才能更好的运化水谷精微，生成气血，补养五脏。在肿瘤疾病后期，单用丹参、黄芪等补养之品可能膩膈碍胃，加重痰湿阻滞。故黄连、黄芩等苦寒组分需用量适度，湿邪祛除则减量，如遇脾胃虚寒重者需慎用。

另外，二黄饮方中，葛根能益气生津止渴，可鼓舞胃气，升发清阳。葛根治疗肿瘤合并糖尿病因脾胃虚弱造成的泄泻，作用明显。在《本经》当中记载：（葛根）主消渴，身大热，呕吐，解诸般毒。丹参苦，微寒，归心、肝经。其可泄肝经之热除心经之火，宁心安神，清营血之热，凉血活血。丹参一味功同四物，其可化瘀活血祛瘀生新。丹参配伍黄芪，则气血充足，推动有力。现代研究表明，丹参可调节心律，改善微循环，提高机体耐缺氧能力。丹参具有降低血糖，保护肾功能的作用[21]。丹参通利血脉、活血化瘀。丹参对糖尿病肾损害，糖尿病大血管病变有较好的改善作用。丹参与葛根配伍，具有改善微循环、降血糖、降胆固醇，改善糖尿病性视网膜病变等。二黄饮方中，山药甘平归脾经，有益气养阴之功效。山药配伍黄芪，可健脾固肾，阴阳互补，共同降低血糖、消除尿蛋白，尤其适用于肿瘤后期脾肾气阴亏虚导致的痞满泄泻、纳呆消瘦患者。枸杞可滋养肝肾益精血，明目止渴。研究表明，枸杞可增强免疫功能，抗突变、抗肿瘤、保肝肾、降血糖。

可见，二黄饮方中诸组分药物中均含有多种生物碱类、黄酮类、萜类和多糖类降糖活性成分，诸药共用可调节糖代谢，具有降低血糖，抗突变，抗肿瘤的作用[20]。而控制血糖是治疗的关键[22-23]。因为糖尿病会使得瘀血越来越重[24]，其他的并发症越来越多，甚至导致患者出现多脏器的衰竭。控制血糖也是中医主张的未病先防的体现。

5 结语

在长期辨证施治的临床实践中，李教授认为，八纲辨证必须结合气血辨证。八纲作为客观物质的外在表现，只有结合了气血，才能够全面分析概况疾病的病位、病性、病势及邪正盛衰的虚实、表里、寒热。比如，就瘀血而言，辨不同病因、不同病位，药物加减就不同。由于肝气不舒的瘀血，可以加疏肝理气的香附、郁金、柴胡;由于脾气亏虚推动无力导致的瘀血，加党参、川芎、陈皮;由于热盛灼伤津液的瘀血加玄参、赤芍、牡丹皮。因此，针对肿瘤合并糖尿病患者的复杂病情，李教授认为，常见的气阴两虚兼血瘀证型实际是十纲辨证，就是八纲辨证与气血辨证相结合，只有这样辨证才能够精确到位。

总之，对于肿瘤合并糖尿病患者，李教授重视活血化瘀兼血瘀的病机，并认为控制血糖是治疗的关键。

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