乳腺非特殊型浸润性癌空心针活检与术后病理分级的一致性

张 勐，刘月平

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，而非特殊型乳腺浸润性癌(invasive carcinomas of no specific type, ICNST)是最常见的乳腺癌组织学类型，占65%～75%[1-2]。ICNST的病理分级对评定患者的预后密切相关。术前空心针活检(core needle biopsies, CNB)组织病理诊断对患者的治疗则具有指导意义，然而以手术切除标本(surgical excision biopsies, SEB)的病理分级作为参照，CNB能否有效代表SEB病理分级存在较大的争议。本实验分析CNB肿瘤的总长度，着重探讨造成分级不一致的原因。

1 材料与方法

1.1 材料收集2017年6月～2019年3月河北医科大学第四医院病理科存档的1 486例ICNST标本。患者均为女性，年龄22～82岁，平均(54.38±12.22)岁，术前均进行CNB且未经放、化疗，术前与术后诊断均为ICNST。

1.2 方法由2名超声科医师使用BARD 13G号空心针穿取组织，标本均经10%中性福尔马林固定，脱水石蜡包埋，切片及HE染色、制片，经2名具有诊断资格的病理医师进行诊断与分级，参照WHO(2012)及诺丁汉系统进行评分分级(依据诺丁汉评分系统，评分3～5为Ⅰ级，6～7为Ⅱ级，8～9为Ⅲ级)。当肿瘤组织少而不足10 HPF时，核分裂计数为所有高倍视野计数的总和。

1.3 统计学分析所有数据使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，采用Mann-Whitney检验对比CNB与SEB分级的一致率；使用χ2检验比较不同穿刺肿瘤长度范围与分级一致率的相关性，P<0.05为差异有统计学意义。绘制分级不一致病例在结构、异型性、核分裂评分一致率的频率直方图。采用Mann-Whitney检验对比上述3种因素不同肿瘤穿刺总长度与不同SEB分级一致率的差异性，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

1 486例ICNST患者中SEBⅠ级44例，Ⅱ级1 201例，Ⅲ级241例。与CNB结果分级一致1 220例(82.1%)，不一致266例(17.9%)(表1)。44例SEBⅠ级患者中，23例与CNB分级一致(52.3%)；21例(47.7%)与CNB分级不一致者均诊断为Ⅱ级，CNB组织中腺管结构被挤压致使结构评分升高一级是主要影响因素(P<0.05，表2，图1)。1 201例SEBⅡ级患者中，1 158例与CNB分级一致(96.4%)；43例不一致(3.6%)，其中19例CNB诊断为Ⅲ级(44.2%)，24例诊断为Ⅰ级(55.8%)，CNB肿瘤组织的异质性是造成不一致的主因(图2)。241例SEBⅢ级患者中，39例与CNB分级一致(16.2%)；202例(83.8%)不一致者均为CNB为Ⅱ级，不一致病例同样受CNB组织的异质性影响(图3)。Mann-Whitney检验结果显示：CNB与SEB病理分级差异有显著性(Z=-9.069，P<0.05)，Ⅰ级(52.3%)与Ⅲ级(16.2%)CNB与SEB分级的一致率明显低于Ⅱ级(96.4%)，并且SEBⅢ级的术前符合率最低(16.2%)。

表1 CNB与SEB病理分级的一致性比较

表2 CNB腺管结构挤压造成的人工假象对诊断为SEBⅠ级术前分级

①②③图1 被挤压的腺管为实性条索样,SEBⅠ级(评分2+2+1),而CNB诊断为Ⅱ级图2 SEBⅡ级,而CNB中除融合的腺管结构外还可观察到实性成分存在 图3 SEBⅢ级,术前因CNB中可见细胞较大的异型性,但核分裂罕见,CNB评分3+3+1,而SEB评分为3+3+2

CNB肿瘤总长度：0～10 mm、11～20 mm、21～30 mm、31～40 mm、41～50 mm与SEB的一致率分别为73%、78%、82.5%、87%、90%，差异无统计学意义(χ2=20.86，P>0.05)。观察21例CNB与SEBⅠ级不一致患者中，结构异型与细胞异型的一致率比核分裂象的一致率低(图4A)；43例CNB与SEBⅡ级不一致患者中，三者随CNB肿瘤总长度的增加一致率变化不一，无规律性(图4B)；202例CNB与SEBⅢ级不一致患者中，核分裂一致率较其余两者低，但随着CNB肿瘤总长度的增加一致率略有升高(图4C)。SEB各级别3种因素与肿瘤穿刺总长度间差异均无统计学意义(表3)。

图4 A.21例CNB与SEBⅠ级不一致患者的结构、异型性、核分裂评分与穿刺肿瘤总长度的一致性比较；B.43例CNB与SEBⅡ级不一致患者的结构、异型性、核分裂评分与穿刺肿瘤总长度的一致性比较；C.202例CNB与SEBⅢ级不一致患者的结构、异型性、核分裂评分与穿刺肿瘤总长度的一致性比较

表3 CNB与SEB分级不一致病例的结构、异型性、核分裂评分与穿刺肿瘤总长度符合率比较

3 讨论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，我国女性乳腺癌每年新发病例约27万，其中3%～8%初诊时已发生转移[3-4]。近年我国乳腺癌的发病率还在不断攀升，且有年轻化趋势。粗针穿刺方法取材具有较多优点，可以为术前提供详细的病理评估。在组织学类型中，非特殊性浸润性癌最常见，其病理分级与患者预后关系密切，可以预测患者术后复发的风险及生存期[5]。病理组织学分级对术前辅助治疗方案及术中淋巴结清扫区域的选择至关重要[6-7]。并为患者和医师提供相关乳腺癌侵袭性和增殖活性的重要信息[8]。然而，目前CNB与术后病理分级的一致性饱受争议，难以达成一致意见[9-10]。在样本数上，本组筛选的样本数要远远多于以往文献报道的例数，得到的结果也较为可靠。

总之，CNB与SEB的一致率为82.1%，与相关文献报道基本一致，且处于较高的水平。本组发现ICNST Ⅱ级患者拥有较高的一致率(96.4%)，但Ⅰ级与Ⅲ级的一致率却并未达到预期，主要因素有两点：(1)在流行病学分布上，ICNST Ⅱ级患者要远多于Ⅰ级与Ⅲ级患者；(2)穿刺标本具有局限性，ICNSTⅠ级的一致率受开放性管状结构的成分比例影响较大，受人为因素的影响，挤压的腺管往往干扰病理医师的判断，使其在结构上存在高估的可能，如本组44例术后分级Ⅰ级患者中，21例术前被高估。在CNB肿瘤总长度的不同组别上，CNB与SEBⅠ级不符病例中，核分裂评分的一致率为60%～80%，结构评分的一致率确仅20%～30%，而异型评分一致率波动较大为30%～70%，提示造成不一致的主要因素是结构与异型性的评分。CNB与SEBⅡ级不一致病例，尽管结构异型、细胞异型与核分裂计数的评分随着CNB肿瘤总长度的增加变化规律性不明显，但在41～50 mm时，异型性与核分裂的差异性却趋于一致，差异性基本被消除。但结构评分的差异性依然存在，如本组24例ICNSTⅡ级病例术前粗针分级为Ⅰ级。而对于ICNSTⅢ级患者术前穿刺的不一致率较高(83.8%)，对于评分3+2+3的Ⅲ级患者术前粗针穿刺往往因为核分裂计数无法达到3分而被低估，部分评分3+3+2的病例，受肿瘤异质性及人为因素的影响，粗针穿刺分级被低估，核分裂评分一致率在9.1%～40%之间，远低于结构与细胞异型性评分的一致率，尤其是当CNB肿瘤总长度在0～20 mm时，一致率最高为18%，而随着CNB肿瘤总长度的增加，一致率略有升高，提示增加穿刺的条数与长度可在一定程度上提高核分裂评分的准确性。

综上所述，术前空心针穿刺与术后组织学分级的一致率较高，术前穿刺组织学分级具有代表性，但不一致病例亦存在一定数量，设法提高穿刺肿瘤总长度可以降低不一致率，要求临床医师应尽可能在患者耐受的前提下适当提高组织的穿刺条数与穿刺长度。是否可以从肿瘤的不同方向进行穿刺，从而降低肿瘤的异质性？则需要进行更多的分析。