Q开关Nd:YAG倍频532nm激光联合光子嫩肤治疗面部雀斑疗效分析

李伶 衡鲲 郭中华 李雪

[摘要]目的：探討Q开关Nd：YAG倍频532nm激光联合光子嫩肤治疗雀斑的疗效。方法：选取186例面部雀斑患者，随机分为观察组、对照1组和对照2组，每组62例，对照1组给予Q开关Nd：YAG倍频532nm激光治疗，对照2组给予光子嫩肤技术治疗，观察组给予Q开关Nd：YAG倍频532nm激光联合光子嫩肤治疗，评定三组外观疗效，对比治疗前后的VISIA皮肤图像指标、皮肤性状和血清内皮素1（ET-1）和血管内皮生长因子（VEGF）水平变化，对三组患者进行为期6个月的随访观察，记录原皮损处雀斑复发病例。结果：观察组的临床总有效率显著高于两对照组（P<0.05），对照1组显著高于对照2组（P<0.05）;治疗后，三组的VISIA皮肤图像指标中色素斑、皱纹、纹理、毛孔及紫质沉淀共5项评分和皮肤性状指标中皮肤色泽、皮损及均一性评分均显著降低（P<0.05），三组的血清ET-1水平显著降低（P<0.05），VEGF水平显著升高（P<0.05），以上指标对比，三组间治疗后比较，差异均具有统计学意义（P<0.05），观察组显著高于两对照组，对照1组显著低于对照2组（P<0.05）;观察组、对照1组及对照2组的原皮损处雀斑复发率分别为1.61%、12.90%及16.13%，三组间对比差异有统计学意义（P<0.05），观察组的复发率显著低于两对照组（P<0.05）。结论：Q开关Nd：YAG倍频532 nm激光联合光子嫩肤治疗能明显消除雀斑，改善患者肤质，且能有效减轻术后炎性色素沉淀，提高临床疗效，降低雀斑复发率。

[关键词]雀斑;Q开关Nd：YAG倍频532nm激光;光子嫩肤技术;疗效

[中图分类号]R758.4+3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）09-0041-05

Efficacy of Q-switched Nd：YAG Frequency Doubling 532nm Laser Combined with Photorejuvenation on Freckles

LI Ling1， HENG Kun2， GUO Zhong-hua1，LI Xue1

（1.Department of Dermatology and Venerology， Chengdu Fifth People s Hospital，Chengdu 611130，Sichuan，China; 2.Department of Dermatology， Guangan Peoples Hospital，Guangan 638500，Sichuan，China）

Abstract： Objective To explore the efficacy of Q-switched Nd：YAG frequency doubling 532nm laser combined with photorejuvenation on freckles. Methods A total of 186 patients with facial freckles were randomly divided into observation group， control group 1 and control group 2， with 62 cases in each group. Control group 1 was given Q-switched Nd：YAG frequency doubling 532nm laser， and control group 2 was given photorejuvenation， and observation group was given Q-switched Nd：YAG frequency doubling 532nm laser combined with photorejuvenation. The appearance efficacy was evaluated in the two groups. The VISIA skin image indicators， skin traits and levels of serum endothelin-1 （ET-1） and vascular endothelial growth factor （VEGF） were compared before and after treatment. The patients in the three groups were given 6 months of follow-up observation， and the recurrence of freckles at the original skin lesions was recorded. Results The total clinical effective rate in observation group was significantly higher than that in control groups 1 and 2 （P<0.05）， and the rate in control group 1 was significantly higher than that in control group 2 （P<0.05）. After treatment， the scores of 5 items of pigment spots， wrinkles， texture， pores and purple deposits of VISIA skin image indicators and scores of skin traits indicators of skin color， skin lesions and homogeneity were significantly decreased among the three groups （P<0.05）， and the serum ET-1 level in the three groups was significantly decreased （P<0.05） while the VEGF level was significantly increased （P<0.05）， and there were statistically significant differences in the above indexes among the three groups （P<0.05）， and the levels in observation group were significantly higher than those in control groups 1 and 2， and the levels in control group 1 were significantly lower than those in control group 2 （P<0.05）. The recurrence rates of freckles at the original skin lesions in observation group， control group 1 and control group 2 were 1.61%， 12.90% and 16.13% respectively （P<0.05）， and the recurrence rate in observation group was significantly lower than that in control group 1 and control group 2 （P<0.05）. Conclusion Q-switched Nd：YAG frequency doubling 532nm laser combined with photorejuvenation can significantly eliminate freckles， improve the skin type of patients， and effectively reduce postoperative inflammatory reaction pigmentation， improve clinical efficacy and reduce recurrence rate of freckles.

Key words： freckles; Q-switched Nd：YAG frequency doubling 532 nm laser; photorejuvenation; appearance efficacy

雀斑是对称分布于面部的浅褐色圆形或类圆形的色素沉着斑，多发于青春期女性，主要与常染色体显性遗传有关，日晒可诱发和加重[1-2]。传统的美容医学治疗常以药物、冷冻和电灼等治疗手段为主，但难以彻底清除雀斑，极易产生紫质瘢痕影响面部美观度[3]。光子嫩肤术在皮肤医疗美容领域应用较早，具无损性、非消融性等特点，能有效增强皮肤弹性和肤质状态，达到满意的医疗美容效果[4]。调Q开关Nd：YAG激光应用于各类色素沉着性皮肤病治疗，通过利用选择性光热效应原理，在不损伤周围组织的前提下能有效穿透表皮并直达真皮层，对黑素细胞产生破坏作用，促进色素团吸收[5-6]。本文将调Q开关Nd：YAG激光联合光子嫩肤术应用于笔者医院195例面部雀斑患者的研究中，探讨该方案的外观疗效，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选取2016年11月-2018年11月在笔者医院皮肤科就诊的186例面部雀斑患者。186例患者均纳入本研究中，以1：1：1比例随机分为观察组、对照1组和对照2组，每组62例。三组患者的性别、年龄等方面资料经统计学分析对比，无显著性差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准：①依据《临床皮肤学》的诊断标准[5]，对面部雀斑临床诊断明确者;②符合Fitzpatrick 皮肤类型分型[6]中Ⅰ～Ⅳ型者，雀斑集中分布于鼻、颊、额、颧部位者;③年龄18～45岁，病程8个月～15年者;④无激光治疗和光子嫩肤治疗禁忌证者;⑤临床资料完整，能够配合试验要求、接受随访者;⑥符合《赫尔辛基宣言》对于受试者的伦理要求，签署知情同意书者。排除标准：①瘢痕体质者;②光敏感或近期既往光敏感药物治疗史者;③皮肤癌倾向者;④近两个月内存在维甲酸、糖皮质激素治疗史者;⑤近6个月内避孕药治疗史者;⑥严重心、肝、肾等重要器官器质性病变者;⑦伴有精神疾病或认知功能障碍者;⑧其他疾病所致皮肤色素沉着者;⑨妊娠、哺乳期女性;⑩合并内分泌系统疾病者;  凝血功能障碍者，严重感染者;  治疗的局部皮肤存在严重损伤或感染者;  血友病者。

1.3 方法：观察组给予Q开关Nd：YAG倍频532nm激光联合光子嫩肤技术治疗。术前，采用洗面奶和清水彻底清洁患者面部皮肤，术前40～60min，应用5%利多卡因乳膏外涂术区皮肤，保鲜膜外覆眼周以防药膏入眼;治疗时，取患者仰卧位，嘱患者佩戴防护眼镜，依据患者的年龄、性别、雀斑色深程度、数量及分布区域和Fitzpatrick皮肤分型等设置治疗参数。①Q开关Nd：YAG倍频532nm激光治疗：选用吉林科英激光技术有限责任公司产生的KL-M型治疗仪，设置波长为532nm，能量密度调整为1J/cm2，脉宽5～10ns，光斑直径5.2mm，频率2Hz。首次治疗时，依据患者耐受程度由小逐渐增大控制能量密度，将激光手垂直照射术区皮肤，照射方向由边向里，由外向内进行扫描，操作室随时观察皮肤变化，待照射雀斑由褐色转变为灰白色为宜，操作过程中切勿重复照射皮肤，30d治疗1次，为1个疗程，共治疗5次;②光子嫩肤治疗：选用武汉奇致激光技术股份有限公司提供的Queen 95型光子嫩肤仪，调整波长为560～1 200nm，设置冲脉参数为2.39～2.75ms、4.59～4.98ms、4.17～4.59ms，单次脉冲间隔时间为25～50ms和20～40ms，能量密度为10～40J/cm2，直至雀斑处皮肤出现微红、微热感为宜，每3周治疗1次为1个疗程，共进行6个疗程。术后，所有患者立即外涂烧伤湿润膏，冷敷面部30min，以减轻水肿和消除不适感;保持术区皮肤清洁干燥，7～10d切勿沾水，避免皮肤感染，避免强紫外线直接照射，注意防晒，待痂皮自行脱落;日常清淡饮食，避免过食辛辣，适当口服维生素C、E;1～3个月定期复诊;对照1组：给予Q开关Nd：YAG倍频532nm激光治疗，治疗方法及时间同觀察组;对照2组：给予光子嫩肤治疗，治疗方法及时间同观察组。

1.4 观察指标：观察并评估三组治疗18周后的外观疗效，记录三组临床总有效率。①疗效评定标准：治愈：雀斑基本全部消退，皮肤光滑、有弹性、肤色均一性良好;显效：雀斑消退60%～90%，上述肤质指标有明显改善;有效：雀斑消退25%～59%，上述肤质指标有所改善;无效：雀斑消退不足25%，上述肤质指标未发生明显改善;②应用VISIA皮肤图像分析仪对三组患者治疗前及治疗18周后的皮肤色斑、皱纹、纹理、毛孔、紫质沉淀进行检测，得分换算为百分制，分值越低，提示肤质恢复越好;③治疗前及治疗18周后，观察两组患者的皮肤色泽、皮损面积和肤色均一性，皮肤色泽和肤色均一性以4级评分法（1～4分）进行评估，皮损评估以6级评分（皮损面积在0～9%计1分、10%～29%计2分、30%～49%计3分、50%～69%计4分、70%～89%计5分、90%～100%计6分）评估，以上指标得分越高，表示患者皮肤色泽越差、皮损越严重和（或）皮色均一性越差;收集两组治疗前后的外周静脉血，经离心分离，取上清液，以酶联免疫吸附法测定血清内皮素1（Endothelin-1，ET-1）、血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平;④复发率：对三组患者治疗后进行为期6个月的定期随访观察，随访方式为门诊复诊和电话随访，记录三组患者随访期间的原皮损处雀斑复发病例。

1.5 统计学分析：计量资料使用x?±s，组间比较采用方差分析[非正态分布且方差不齐采用秩和检验（Kruskal-Wallis）]，两组组间采用两独立样本t检验（方差不齐采用Mann-Whitney U检验，不符合正太分布则采用独立样本Wilcoxon 秩和检验），组内多时点测量数据采用重复测量方差分析，两时间点采用配对t检验（或配对符号秩和检验）;计数资料以构成比、率表示，组间构成比采用2×C表或3×C表卡方检验，组间总有效率比较采用卡方检验（或Fisher精确概率法），应用SPSS 19.0软件分析处理数据，双侧检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 三组患者外观疗效对比：三组间对比临床总有效率发现，观察组显著高于对照1组、对照2组（P<0.05），对照1组显著高于对照2组（P<0.05），见表2。

2.2 三组患者治疗前后的VISIA皮肤图像分析结果对比：治疗后，经VISIA皮肤图像分析发现，三组的色素斑、皱纹、纹理、毛孔及紫质沉淀的评分显著降低（P<0.05），三组间差异有统计学意义（P<0.05），观察组治疗后显著低于对照1组、对照2组，对照1组显著低于对照2组（P<0.05），见表3、图1。

2.3 三组患者治疗前后的皮肤色泽、皮损及均一性评分对比：治疗后，三组的皮肤色泽、皮损及均一性评分显著降低（P<0.05），三组间差异有统计学意义（P<0.05），观察组显著低于对照1组、对照2组，对照1组显著低于对照2组（P<0.05），见表4。

2.4 三组治疗前后的血清ET-1和VEGF水平对比：治疗后，三组的血清ET-1水平显著降低（P<0.05），VEGF水平显著升高（P<0.05），三组间差异有统计学意义（P<0.05），观察组上述指标变化幅度显著大于对照1组、对照2组，对照1组变化幅度显著大于对照2组（P<0.05），见表5。

2.5 三组治疗结束后6个月的随访观察结果对比：观察组出现原皮损处雀斑复发1例（1.61%），对照1组8例（12.90%），对照2组10例（16.13%），三组患者的复发率对比，差异有统计学意义（χ2=7.855，P=0.020），观察组的复发率显著低于对照1组、对照2组（χ2=5.871、7.080，P=0.015、0.004）。

3  讨论

光子嫩肤技术利用宽光谱强脉冲光源技术和生物组织的热学特性，在不破坏表皮层的前提下降光谱强光辐射于真皮层内，从而造成真皮层胶原蛋白变形，促进新胶原蛋白合成，以达到改善色板、皮肤粗大等皮质瑕疵问题[9-10]。随着激光技术不断发展，医疗激光技术作为皮肤美容领域兴起的一门医学分支得以飞速发展。Q开关Nd：YAG倍频532nm激光治疗通过选用532nm波长激光照射皮肤组织中，促使黑素小体充分吸收能量，从而破坏、瓦解黑素小体，再经皮肤的新陈代谢和血液淋巴循环代谢于体外，以达到消除雀斑的目的[11-13]。本研究对比Q开关Nd：YAG倍频532nm激光和光子嫩肤技术治疗雀斑病例发现，单纯使用Q开关Nd：YAG倍频532nm激光治疗的65例病例（对照1组），其临床总有效率明显高于仅选用光子嫩肤技术治疗的病例（对照2组），提示Q开关Nd：YAG倍频激光治疗雀斑疗效优于光子嫩肤技术治疗，与黄朝卫等[14]研究结果一致。而将上述两种技术联合应用，其临床总有效率能提高至96.92%，显著高于对照1组、对照2组，与齐向东等[15]报道结果相仿。

本文研究结果发现，观察组关于VISIA皮肤图像指标中色素斑、皱纹、纹理、毛孔及紫质沉淀共5项评分和皮肤色泽、皮损及均一性评分的改善效果明显优于对照1组、对照2组，对照1组改善优于对照2组。考虑其肤质改善原因可能在于，光子嫩肤技术和Q开关Nd：YAG倍频532nm激光治疗均利用选择性光热解效能和黑素吸收短波长原理，将皮肤内黑素瓦解为更小颗粒经机体代谢排出，同时，该技术损伤肤质内胶原纤维后，可有效激活机体纤维细胞活性，促进胶原纤维再生，从而改善真皮结构和面部皮肤，两者联合应用能充分发挥协同作用，提高临床疗效[16]。

其次，相关研究表明，光子嫩肤技术治疗色斑存在一定治疗后副作用，操作过程中，由于高密度的强脉冲光光化学作用，可造成皮肤周围组织和附属器官的炎症性损伤和微循环障碍，从而极易形成术后炎症反应性色素沉着。ET-1能反映皮肤黑素沉着情况，通过对人黑素细胞产生有丝分裂作用，与黑素细胞膜内ET-1受體结合，影响酪氨酸酶活性，以促进ET-1受体和黑素大量生成[17]。雀斑形成与机体内循环障碍和血液瘀滞有关，VEGF能反映组织微循环障碍程度，低浓度VEGF预示组织缺氧、缺血反应，提高VEGF水平表达能增强血管通透性，促进血管内皮细胞增殖，以改善皮肤病灶处微循环障碍和局部新陈代谢，减轻术后炎性反应性色素沉着[17-19]。本文中观察组治疗后的血清ET-1水平明显降低，而VEGF水平明显提高，改善幅度较对照1组、对照2组更强，提示Q开关Nd：YAG倍频532nm激光和光子嫩肤技术可能通过下调血清ET-1水平表达和促进VEGF水平生成的作用途径以改善肤质、减轻术后炎性反应色素沉着。考虑其原因可能在于，Q532nm激光的脉宽较靶组织的热弛豫时间更短，能有效集中能量于病灶细胞内，促使面部雀斑及皮损部位能充分吸收光子，充分破坏并分解皮下色素，促进色素吸收，同时还能减轻对周围皮肤组织损伤，达到改善外观肤质的治疗目的[20]。本文对三组患者进行为期6个月的随访观察发现，观察组的原皮损雀斑复发率较对照1组、对照2组有明显降低，提示给予Q开关Nd：YAG倍频532nm激光治疗能减少原皮损雀斑再次复发，与张海荣等[21]报道结果相似。

综上，Q开关Nd：YAG倍频532nm激光和光子嫩肤技术能有效改善雀斑患者的外观面貌和肤质，并可能通过抑制血清ET-1水平和上调VEGF水平等作用途径以减轻术后炎症反应性色素沉着，可临床推广应用。

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[收稿日期]2019-12-04

本文引用格式：李伶，衡鲲，郭中华，等.Q开关Nd：YAG倍频532nm激光联合光子嫩肤治疗面部雀斑疗效分析[J].中国美容医学，2020，29（9）：41-45.