AFR与CAR在类风湿关节炎活动评估中的价值

秦添俤，邹 红，曹颖平

福建医科大学附属协和医院检验科，福建福州 350001

类风湿关节炎(RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的自身免疫性疾病。感染和自身免疫反应是RA发病的中心环节。RA的诊断是依据临床表现、实验室检查及影像学检查。RA的治疗目标是疾病缓解或降低疾病活动度，因此，活动度的评估对治疗方案选择及预后判断极为重要。目前临床建议使用疾病活动评分(DAS28)、简化的疾病活动指数(SDAI)和临床疾病活动性指数(CDAI)这3个评分系统来监测疾病的活动。这些评分系统虽然广泛应用于临床，但其中的某些参数存在较大的主观因素，容易造成误差[1]。有研究表明，基于红细胞沉降率(ESR)或C反应蛋白(CRP)计算的28个关节疾病活动指数(DAS28-ESR、DAS28-CRP)评估处于缓解状态的RA，其中仍有超过50%的患者存在影像学支持的持续性滑膜炎表现[2]。因此，临床评估每个患者的疾病活动度仍具有挑战性。ESR和CRP虽然可以反映近期炎症活动，但由于缺乏特异性，特别在合并其他炎症时并不能很好地鉴别，所以应用比较受限。研究者们还需进一步寻找更准确、可靠的生物学标志物，以便RA疾病活动的判断。

近年来，C反应蛋白/清蛋白比值(CAR)和清蛋白/纤维蛋白原比值(AFR)作为新的实验室指标广泛应用于肿瘤的预后评估[3]。有研究报道，CAR可作为肾细胞癌[4]、卵巢癌[5]的独立预后因素，较高水平的AFR可提高非小细胞肺癌患者的总生存率和无病生存率[6]，低水平的AFR可预测前列腺癌患者的不良预后[7]。有研究报道，RA患者血清中高水平的纤维蛋白原(Fib)[8]及低水平的清蛋白(Alb)[9]，与疾病活动相关。由此可见，AFR可作为一个预测疾病活动的生物指标。但目前有关CAR和AFR作为RA疾病活动指标的研究较少。本研究回顾性分析162例RA患者的临床特征和实验室检测指标，旨在探讨CAR和AFR在RA疾病活动中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年1月至2019年12月就诊于本院的RA患者162例(RA组)，其中男43例、女119例，平均年龄(54.00±12.44)岁。根据DAS28-CRP评分标准：评分>2.6分为活动组，其中男28例、女70例，平均年龄(54.73±12.32)岁；评分≤2.6分为缓解组，其中男15例、女49例，平均年龄(53.70±12.71)岁。另设健康对照组150例，其中男50例、女100例，平均年龄(53.70±11.30)岁。所有入选的RA患者均符合2010欧洲抗风湿学联盟(EULAR)和美国风湿学会(ACR)分类标准[10]。排除合并其他自身免疫性疾病及肿瘤患者。

1.2方法 收集RA患者和健康对照者年龄、性别以及实验室检测指标[包括Alb、Fib、CRP、ESR、抗环瓜氨酸肽抗体(Anti-CCP)、类风湿因子(RF)、中性粒细胞数(N)、淋巴细胞数(L)、血小板计数(PLT)，健康对照者未检测RF、Anti-CCP]，根据Alb、Fib、CRP、N、L分别计算AFR、CAR、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板与淋巴细胞比例(PLR)。Alb采用罗氏Cobas8000生化分析仪进行检测；Fib采用法国STAGO全自动血凝仪进行检测；CRP和RF采用美国Beckman IMMAGE800分析仪进行检测；ESR采用魏氏法进行检测；血常规采用日本Sysmex公司的XE2100型血细胞分析仪进行检测；Anti-CCP采用上海科新ELISA试剂进行检测。

2 结 果

2.1RA组与健康对照组、活动组与缓解组实验室指标的比较 RA组的Alb和AFR低于健康对照组(P<0.05)；Fib、CRP、ESR、CAR、NLR和PLR均高于健康对照组(P<0.05)。活动组的Alb、AFR低于缓解组(P<0.05)，Fib、CRP、ESR、CAR、NLR、PLR均高于缓解组(P<0.05)，见表1。

表1 RA组与健康对照组、活动组与缓解组实验室指标的比较或M(P25～P75)]

组别nCARESR(mm/h)RF(IU/mL)Anti-CCP(RU/mL)NLRPLRRA组1620.47(0.14～1.32)50(29～80)268(54～616)636(87～1 253)2.64(1.78～4.42)172.88(128.24～260.81) 活动组980.85(0.35～1.74)65(36～86)342(109～652)538(95～1 106)2.74(2.11～4.55)196.63(146.21～294.43) 缓解组640.14(0.08～0.47)33(19～50)171(36～526)833(73～1 538)2.34(1.51～3.68)153.54(114.44～211.60)健康对照组1500.04(0.10～0.05)6(3～9)——1.89(1.25～2.25)131.23(111.67～165.77)P1<0.001<0.001——<0.001<0.001P2<0.01<0.0010.0870.562<0.001<0.001

2.2RA组AFR、CAR与CRP、ESR等实验室指标及DAS28-CRP评分的相关性分析 AFR与Alb呈正相关(P<0.05)，与Fib、CRP、ESR、NLR、PLR和DAS28-CRP评分呈负相关(P<0.05)，与RF、Anti-CCP无相关性(P>0.05)。CAR与Alb呈负相关(P<0.05)，与Fib、CRP、ESR、NLR、PLR和DAS28-CRP评分呈正相关(P<0.05)，与RF、Anti-CCP无相关性(P>0.05)。见表2。

2.3ROC曲线分析 应用ROC曲线分析活动组和缓解组间差异有统计学意义的部分指标(ESR、CRP、NLR、PLR、AFR和CAR)对RA疾病活动的诊断价值。其中AFR和CAR曲线下面积(AUC)为0.775和0.782，灵敏度为84.4%和90.7%，特异度为60.0%和52.2%。AFR、CAR两项指标联合检测提高了诊断效能，AUC为0.806，灵敏度和特异度分别为87.8%和78.9%。见表3。

表2 AFR、CAR与CRP、ESR等实验室指标及DAS28-CRP评分的相关性分析

表3 AFR、CAR等指标单独及AFR、CAR联合检测在RA疾病活动诊断中的价值

3 讨 论

炎症可引起N、L和PLT的变化，血常规参数NLR和PLR已被证明与包括RA在内的多种炎症疾病相关。有研究报道，NLR和PLR在自身免疫性疾病活动期升高，且与炎症指标(CRP、ESR)呈正相关[11]。本研究发现，活动组的NLR、PLR均高于缓解组(P<0.05)，与文献[12]报道结果一致，表明NLR和PLR可能是反映RA疾病活动的两个潜在预测因子。

AFR是基于Alb、Fib两个指标计算的。AFR作为新的实验室指标被广泛应用于多种肿瘤的预后评估[3]。Fib是一种由肝脏合成的、具有凝血功能的蛋白质，是凝血过程、血栓形成过程中的重要物质，同时也是一种慢性炎症的生物标志物。而Alb是人体血浆中最主要的蛋白质，维持机体营养与渗透压，在炎症过程中Alb被迅速分解。有研究报道，Alb、Fib水平与RA患者的关节炎密切相关[9]。在本研究中，结合这两个反向变化的指标，分析其在RA疾病活动中的作用，发现RA组的AFR明显低于健康对照组，同时根据DAS28-CRP评分标准将RA组分为活动组和缓解组，发现活动组的AFR低于缓解组，并且和炎症标志物(CRP、ESR、NLR、PLR)及DAS28-CRP评分呈负相关，表明AFR可作为评估疾病活动的潜在炎症指标。

与AFR类似，CAR是基于CRP和Alb两个指标计算的，也被应用于多种肿瘤的预后评估[3]。在炎症过程中Alb被迅速分解，急性时相蛋白合成增加，因此低Alb和高CRP水平与炎症密切相关。基于全身炎性反应的格拉斯哥预后评分(GPS)仅包括CRP和血清Alb两个指标，二者异常往往提示肿瘤预后不良[13]。在本研究中，RA组的CAR明显高于健康对照组，活动组的CAR也高于缓解组，并且和炎症标志物(CRP、ESR、NLR、PLR)及DAS28-CRP评分呈正相关。但AFR、CAR与DAS28-CRP评分的相关性较低，可能是DAS28-CRP评分含有较多的主观因素，在评估疾病活动时存在误差而造成的。此外，本研究还对AFR、CAR和CRP等炎症指标在RA活动中的诊断价值进行ROC曲线分析，结果显示AFR和CAR联合检测有较高的诊断效能，提示AFR和CAR对评估RA疾病活动有一定的潜在价值。

本研究存在一定的局限性：首先，这是一项回顾性研究，可能存在选择偏倚，样本量相对较小。其次，未考虑患者接受的治疗药物对实验室检测指标的潜在影响。此外，近年来有关RA活动的炎症标志物越来越多，比如血管内皮细胞黏附分子-1、基质金属蛋白酶以及炎症细胞因子白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等，这些指标和AFR、CAR的相关性还需进一步研究。综上所述，AFR和CAR有助于RA疾病活动的评估。