COVID-19患者治愈出院后反复核酸检测阳性1例 *

朱小岚,吴 逊,李 泉

重庆市长寿区人民医院：1.医学检验科；2.门诊部，重庆 401220

部分新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者经住院治愈后的隔离期间，其核酸检测结果为阳性。本例患者为确诊的COVID-19患者，按《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[1]出院标准治愈后出院，后又在隔离期核酸检测2次呈阳性。本研究对该例患者的淋巴细胞亚群及抗体水平进行分析，发现这可能与患者存在免疫功能缺陷，特别是细胞免疫功能未完全建立有关，现报道如下。

1 临床资料

1.1入院情况 患者，女，50岁，因“咳喘3 d，伴发热1 d”于2020年1月18日本院门诊以“流行性感冒？肺炎?”收入院。3 d前无明显诱因出现咳嗽，咳少许白色黏液痰，稍活动后感喘憋、劳累。2020年1月15日患者曾在当地镇医院就诊，具体诊断不详，给予治疗后感憋、劳累及咳嗽症状有所减轻。2020年1月17日患者在上诉症状基础上出现发热，最高体温39.5 ℃，伴畏寒、咳嗽，咳少许黏液痰，气促。流行病学史：患者近期(约30 d前)在武汉暂住8 d，于2019年12月30日及12月31日在武汉华南海鲜市场从事捡虾螺工作2 d。胸部CT：双肺纹理增粗、模糊并散在斑片状模糊影。2020年1月19日患者新型冠状病毒(简称新冠病毒)核酸检测阳性，2020年1月29日转入定点医院进一步治疗。

1.2诊疗过程 2020年2月10日及2月12日复查新冠病毒核酸转阴性，于2020年2月12日出院。患者首次发病潜伏期约15 d，总病程长约28 d。随后出院隔离观察11 d后，2020年2月23日新冠病毒核酸检测阳性，以“发现新冠病毒核酸阳性1+月，复检阳性1 d”于2020年2月24日再次入院。入院时体温37.4 ℃，自感咽干、稍胸闷,无其他症状。胸部CT：双肺感染明显吸收，现双肺仍散在浅淡斑片状模糊影。临床使用胸腺五肽加中药抗病毒治疗。2020年3月10日，患者体温正常，已无不适症状，近3次行鼻咽拭子检查新冠病毒核酸结果均为阴性后再次出院，此次病程约17 d。出院隔离9 d后，2020年3月19日再次因核酸检测阳性入院，临床仍使用胸腺五肽加中药抗病毒治疗，2020年3月24日再次进行鼻咽拭子、肛门、尿液、大便的核酸检测均为阴性，出院后继续定点隔离观察。

1.3实验室检验结果

1.3.1患者白细胞计数(WBC)、淋巴细胞绝对值(L#)及淋巴细胞百分比(LE%)动态变化 表1可见：WBC及L#在第1次治愈出院后变化不大，维持在一个相对正常水平，但LE%呈总体上升趋势。

1.3.2患者IgM、IgG抗体检测结果 表2可见：患者IgM、IgG抗体在2020年2月25日水平最高，随后开始下降且维持在一个较高水平，但IgG抗体水平在2020年2月28日后无显改变。

表1 COVID-19患者WBC、L#及LE%在不同时间点的检测结果

表2 COVID-19患者IgM、IgG抗体水平在不同时间点的检测结果(AU/mL)

1.3.3患者淋巴细胞亚群检测结果 表3可见：患者在2020年1月22日表现出自然杀伤细胞(NK细胞)及CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群水平降低，2020年2月25日后患者NK细胞亚群水平逐渐恢复正常，CD4+、CD8+T淋巴细胞也逐渐恢复正常。但在2020年3月23日CD4+、CD8+T淋巴细胞出现减少现象。

表3 COVID-19患者淋巴细胞亚群在不同时间点的检测结果

2 讨 论

患者首次发病期间，外周血淋巴细胞一直处于较低水平，因新冠病毒可侵袭患者的淋巴结和脾等免疫器官，并不断增殖，从而感染更多的淋巴细胞和单核细胞，导细胞死亡[2]。有研究表明，在COVID-19急性期CD3+、CD4+T淋巴细胞表达普遍下降，重型、危重型组尤为明显，说明T淋巴细胞的免疫功能受到了抑制[3]。CD8+T淋巴细胞分为抑制性T淋巴细胞和细胞毒性T淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞水平的轻度下降表明患者机体免疫力被激活。以往研究发现，严重急性呼吸综合征(SARS)患者外周血T淋巴细胞亚群，CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群水平均明显降低，尤其CD4+T淋巴细胞最为明显[4]，反映出机体的免疫功能被明显抑制，这可能是病毒直接作用的结果。B淋巴细胞可调节T淋巴细胞亚群及树突状细胞功能,并激活T淋巴细胞。NK细胞在抗病毒感染免疫的早期具有重要的作用。从表3中可以发现，患者早期淋巴细胞亚群水平降低，不能及时参与免疫应答清除体内的病毒，患者病情发展急速，临床症状较典型。

通常病毒感染人体后，免疫系统在5～7 d会产生IgM抗体，而IgG抗体可在10～15 d产生[5]。患者在首次核酸复阳时并无临床症状，胸部CT提示原感染灶明显吸收，血常规、肝肾功能正常，此时机体已获得体液免疫，新冠病毒IgM、IgG抗体水平较高。发病1+月(约42 d)后IgM抗体仍处在较高水平，考虑可能是患者处于恢复期。患者IgG抗体维持在一定水平，表明没有被再次感染，可能是体内病毒尚未完全清除所致。而同期的淋巴细胞各项指标也基本恢复正常，这可能是由于新冠病毒感染后，患者经过治疗，其自身免疫功能逐渐恢复，产生大量NK细胞杀伤病毒，保护机体各器官不受损伤，所以未表现出临床症状[3]。

有研究发现，将COVID-19恢复期核酸检测阴性者(阴性组)和治愈后隔离期间核酸复阳者(复阳组)外周血异形淋巴细胞进行对比分析，发现阴性组外周血在镜下可见大量花瓣样、蝴蝶样或不规则样异形淋巴细胞，而复阳组几乎不可见此类细胞[6]。该研究表明，这类细胞可能就是杀伤性T淋巴细胞(CTL)。CTL为细胞免疫效应细胞，具有识别特异性抗原的能力，能特异性识别MHC1结合的抗原肽，经抗原致敏后，可特异性杀伤带致敏抗原的靶细胞。并且笔者发现，COVID-19患者核酸转阴时间与异形淋巴细胞出现的时间和数量有关，可能是由于感染新冠病毒后细胞免疫缺陷或应答障碍，从而导致免疫应答水平降低，此类细胞产生减少，这可能是患者核酸复阳的原因之一。当然，这仅仅是对此病例进行的个案分析，还需要收集更多的临床病例进行验证。

综上所述，新冠病毒感染患者的T淋巴细胞参与了对新冠病毒的清除。但是CTL不能保持较高水平并持续对病毒进行清除，可能是其核酸复阳的主要原因。动态观察各项检验指标，特别是T淋巴细胞亚群变化对该病的治疗、病情评估具有重要的临床意义。