桡动脉压迫器首次减压开始时间对冠状动脉造影术后并发症影响的系统评价

任静，吕顺，刘凤，徐芬，黄永丽，黄棋，李彦伶，唐文豪，孙鸿燕

经皮桡动脉(Transradial Intervention，TRI)途径的冠状动脉介入诊疗技术(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)具有效率高、创伤小、并发症少、恢复快等优点[1]，目前已成为诊断及治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)的主要手段[2]。随着TRI术的广泛开展，术后桡动脉压迫止血器的使用也越来越多[3]，目前针对桡动脉压迫止血器术后首次减压时间没有明确的规定。本研究运用Cochrane系统评价方法，选取国内外公开发表的有关桡动脉压迫止血器术后首次减压开始时间(术后1 h与术后2 h)，对术后并发症影响的相关文献进行Meta分析，探究术后首次最佳减压时间，为桡动脉压迫器的规范使用和正确护理提供依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为TRI；②研究类型为随机对照试验(RCT)，研究主题为比较术后首次减压开始时间(术后1 h与术后2 h)对术后并发症的影响；③研究对象均接受常规护理，并且在年龄、性别、病情、压迫部位、压迫器种类等方面均具有一致性；④结局指标包括出血、疼痛、迷走神经反射、桡动脉闭塞、肿胀、麻木、淤斑、水疱、血肿等止血器压迫后并发症；⑤文献为中文或英文文献。排除标准：①文献信息不足，数据不完整，无法纳入统计分析；②未评价本研究中的结局指标；③重复发表的文献；④研究对象分组不合理；⑤方法学质量为C级文献。

1.2文献检索策略 检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据、维普网和中国生物医学文献服务系统等国内外数据库。检索时限为建库至2020年5月1日。以“桡动脉”“桡动脉穿刺”“经桡动脉介入”“桡动脉压迫止血器”“桡动脉压迫时间”“止血器减压时间”等为中文检索词，以“radial artery/radial artery puncture/radial artery access/compression device/decompress/compression hemostasis device/radial artery compressor”等为英文检索词。采用布尔逻辑运算符连接检索词进行检索，人工检索纳入文献的参考文献作为补充。

1.3文献筛选与资料提取 由2名经过培训的研究人员根据文献纳入与排除标准独立筛选文献、提取数据，并进行核对。当提取结果不一致时，由第3名研究人员参与商讨后决定。

1.4文献质量评价 由2名经过培训的研究人员按照Cochrane5.1.0系统评价手册推荐的关于RCT质量评价方法对纳入的文献进行质量评价，其评价内容包括随机分配、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。若纳入研究完全符合上述标准，提示发生偏倚的风险低，其质量等级为A级；纳入研究部分满足上述标准，提示发生偏倚的风险为中度，其质量等级为B级；纳入研究完全不满足上述标准，提示发生偏倚的风险高，其质量等级为C级[4]。

1.5统计学方法 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(OR)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(95%CI)。若各研究间异质性较小(P≥0.1，I2≤50%)，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究间存在异质性(P<0.1，I2>50%)，采用敏感性分析尽可能找出异质性的来源，若仍然无法消除异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析[4]。

2 结果

2.1文献检索结果 符合检索要求的文献共736篇，其中英文262篇，中文474篇，通过逐层筛选，最终纳入8篇文献[5-12]。其中，中文文献7篇[5-11]，英文文献1篇[12]。共纳入2 399例研究对象，其中1 h组1 176例，2 h组1 223例。文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2文献质量评价 所有文献采用Cochrane5.1.0系统评价手册评价，随机分配：4篇文献[9-12]为低风险，3篇文献[5-7]为高风险，1篇文献[8]不清楚；分配方案隐藏均不清楚；盲法：均不清楚；结果数据完整；选择性报告为低风险；文献质量评价均为B级。

2.3结果分析

2.3.1出血率 4篇文献[5-6，8，12]评价了术后首次1 h与2 h后开始减压导致出血的比较，研究对象共1 231例，其中对照组601例，实验组630例。研究间异质性小(P=0.13，I2=47%)，采用固定效应模型。结果显示：OR=1.31，95%CI(0.87～1.98)，Z=1.29，P=0.20，差异无统计学意义。

2.3.2迷走神经反射发生率 3篇文献[5，10-11]评价了术后首次1 h与2 h后开始减压导致迷走神经反射发生的比较，研究对象共774例。研究间异质性小(P=0.21，I2=37%)，采用固定效应模型。结果见图1。

图1 两组迷走神经反射发生率的Meta分析

2.3.3疼痛率 4篇文献[5，7-8，10]评价了术后首次1 h与2 h后开始减压导致肢体疼痛发生的比较，研究对象共1 522例。研究间异质性小(P=0.27，I2=23%)，采用固定效应模型。结果见图2。

图2 两组肢体疼痛率的Meta分析

2.3.4桡动脉闭塞发生率 5篇文献[5-6，8，10-11]评价了术后首次1 h与2 h后开始减压导致桡动脉闭塞的比较，研究对象共1 474例。研究间异质性小(P=0.19，I2=38%)，采用固定效应模型。结果显示统计学差异处于临界值，见图3。

图3 两组桡动脉闭塞发生率的Meta分析

2.3.5肢体肿胀、麻木、淤斑、水疱、血肿情况 ①肢体肿胀。4篇文献[6，8-10]评价了术后首次1 h与2 h开始减压致肢体肿胀的比较，研究对象共1 296例，其中对照组687例，实验组609例。研究间异质性较大(P=0.04，I2=65%)，采用随机效应模型。结果显示差异无统计学意义[OR=0.76，95%CI(0.34～1.68)，Z=0.68，P=0.50]。②肢体麻木。3篇文献[6-8]评价了术后首次1 h与2 h开始减压致肢体麻木的比较。研究对象共1 060例，其中对照组530例，实验组530例。研究间异质性较大(P=0.02，I2=73%)，采用随机效应模型。结果显示差异无统计学意义[OR=0.91，95%CI(0.40～2.07)，Z=0.23，P=0.82]。③淤斑。2篇文献[6，8]评价了术后首次1 h与2 h后开始减压致淤斑的比较。研究对象共700例，其中对照组350例，实验组350例。研究间异质性较大(P=0.09，I2=66%)，采用随机效应模型。结果显示差异无统计学意义[OR=2.30，95%CI(0.20～26.51)，Z=0.67，P=0.51]。④水疱。3篇文献[6，9，11]评价了术后首次1 h与2 h开始减压致水疱的比较。研究对象共646例，其中对照组322例，实验组324例。研究间异质性较大(P=0.005，I2=81%)，采用随机效应模型。结果显示差异无统计学意义[OR=0.30，95%CI(0.01～13.55)，Z=0.62，P=0.54]。⑤血肿。3篇文献[8-9，12]评价了术后首次1 h与2 h减压致血肿的比较。研究对象共1 165例，其中对照组566例，实验组599例。研究间无明显异质性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示差异无统计学意义[OR=1.06，95%CI(0.62～1.81)，Z=0.21，P=0.83]。

3 讨论

3.1术后首次开始减压时间对穿刺部位出血的影响 TRI已成为PCI首选入路，出血、血肿是桡动脉穿刺介入术后的常见并发症，严重者可以造成骨筋膜室综合征[13]。本次分析结果显示，首次1 h减压与首次2 h减压在止血效果方面差异无统计学意义，这与大部分研究结果[5-6，8]一致。桡动脉管径较小且位置表浅，出血易于控制。有研究显示，年龄、性别、糖尿病、吸烟、房颤、高血压、术前术后用药、介入治疗的性质[14-16]等是出血主要影响因素。出血的发生主要与压迫点的定位不当有关，压迫点偏下时容易引起前臂血肿，而偏上则容易发生渗血[17]。研究中未考虑严重肝脏病变、凝血功能障碍等高危因素，首次1 h减压是否可满足止血需求有待进一步研究。

3.2对术后肢体疼痛、迷走神经反射的影响 患者术后常有疼痛感，可能与桡动脉管径细小，前臂近掌侧皮肤对疼痛较敏感，术中动脉鞘管、导管、导丝对血管壁的扩张和刺激，以及止血器压力过大、时间过长等有关，均可引起前臂或穿刺点疼痛不适[3]。本次系统评价中，有4篇RCT[5，7-8，10]，探究了术后首次减压时间对穿刺处疼痛的影响，研究显示首次1 h开始减压能显著降低患者术后疼痛感，可能与压力减小、时间缩短有关。

经桡动脉穿刺术后并发症特别是迷走神经反射较为凶险[18]，目前认为是血管迷走性抑制性晕厥，主要发生机制是各种刺激因素(如创伤、疼痛、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能植物神经的张力突然增加，引起内脏、肌肉、小血管强烈反射性扩张，从而产生降压效应，重者可出现神志模糊、意识丧失危及患者生命。本研究提示术后首次1 h开始减压能明显降低迷走神经反射的发生率，可能主要与压力减轻后疼痛感较低有关。

3.3对术后肿胀、麻木、淤斑、水疱及血肿的影响 有研究表明，一般血管在局部压迫2 h后即开始出现肿胀、麻木等循环障碍表现，因而适当提前减压，能有效减少血管并发症的发生[19]。多数研究者主要针对术后1 h及2 h开始首次减压展开研究，但研究结论并不一致。陈蓓蓓等[11]、任冬梅等[20]研究发现，术后1 h开始减压对减轻患者手部肿胀、麻木，预防水疱发生等并发症方面有明显优势。而李福秀等[7]研究则表明，术后压迫止血2 h后开始逐渐减压，出现皮肤并发症较术后1 h减压少。本次Meta分析结果显示，术后首次1 h开始减压与术后首次2 h开始减压患者在术后肿胀、麻木、淤斑、水疱及血肿等方面差异无统计学意义。究其原因，可能与手术操作方法、桡动脉止血器类型、术后解压方法及患者个体差异等有关。

3.4对术后桡动脉闭塞的影响 桡动脉闭塞是经桡动脉穿刺术后常见的并发症，桡动脉闭塞的直接原因是桡动脉内血栓形成[21]，虽然临床症状轻，但一旦出现桡动脉闭塞，则会影响该路径未来的应用[22]。桡动脉闭塞的发生主要与经桡动脉穿刺术中动脉鞘管的长度、尺寸、数量、肝素使用剂量、止血方式以及与患者年龄、性别等有关，降低桡动脉闭塞最有效方法是较高剂量的肝素[23-24]。本研究纳入的5篇RCT探究了术后首次减压时间对桡动脉闭塞发生的影响，Meta分析结果显示，术后首次1 h与2 h开始减压对患者术后桡动脉闭塞发生率统计学差异处于临界状态(P=0.05)，再看其实际发生率：术后首次2 h开始减压组发生率为1.80%(14/777)，相对高于术后首次1 h开始减压组的0.43%(3/697)；根据临床观察，术后首次1 h开始减压有利减少桡动脉闭塞的发生，但得出经得起验证的结论还需更大样本量的比较来证实。

4 小结

本研究显示，桡动脉压迫器首次1 h开始减压与首次2 h开始减压均能够有效达到止血目的，肿胀、麻木、淤斑、水疱及血肿发生率差异无统计学意义，桡动脉闭塞发生率统计学差异处于临界状态，但首次1 h开始减压能显著降低患者的疼痛感及迷走神经反射发生率，患者更容易耐受，增加了患者舒适度。然而，本研究仅检索了公开发表的中英文文献，不能排除潜在的发表偏倚；受纳入研究数量的限制，未能按照止血器类型、解压操作方法、疼痛程度等进行亚组分析；部分结局指标纳入的研究数量较少，Meta分析的结果有待进一步验证。鉴于本研究的局限性，今后尚需开展更多高质量、多中心、大样本RCT，就桡动脉压迫器首次减压时间对经桡动脉穿刺术后并发症的影响进一步探讨，进而提高循证依据的强度和效度。