关于脑梗死的抗凝治疗，你要知道的事

黄家俊

【中图分类号】R743 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.052

脑梗死，或许大家对于这个名词不是特别熟悉，提到“中风”一词，大家应该会恍然大悟吧，脑梗死（中风）是由于各种原因导致的脑血管血流中断，相应供血区域脑组织缺血缺氧、坏死，而引起神经功能缺损症状，表现为不能言语、偏侧肢体麻木、无力等。那么脑梗死怎么预防，首先我们应知道脑梗死的病因，临床上根据病因可将其分成大脑动脉粥样硬型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型等5大类型;除了积极控制脑梗死的相关危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、脂胖等外，我们要根据病因不同选用不同的预防药物，才能有针对性的预防脑梗死的发生，如大脑动脉粥样硬型、小动脉闭塞型，国内外的最新指南均推荐选用抗血小板类及他汀类药物，已经获得了人们的认同，随着大家认识的提高，目前临床上实际上因为大动脉粥样硬化导致的大面积脑梗死患者呈明显下降趋势;而心源性栓塞所致的脑梗死要有效降低梗死再发，则大部分应该选用抗凝治疗，这里我们仅对脑梗死在抗凝治疗方面给大家做一简单介绍。

哪些脑梗死病人需要抗凝治疗？常见的合并有心房颤动、二尖瓣狭窄伴心房颤动，机械心脏瓣膜、病态窦房结综合征、心房心室附壁血栓、扩张型心肌病等，心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常之一。我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群中患病率达30%以上。房颤是缺血性脑卒中的常见病因，可占所有缺血性脑卒中的15—20%，而且房颤导致的缺血性脑卒中的病情严重，死亡率高，极易复发，危害性大。有房颤者发生脑卒中的风险是无房颤患者的5倍，抗凝治疗是目前国内外预防房颤患者缺血性脑卒中的最佳药物治疗，其疗效显著优于阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治疗以及其他中成药物，可以显著地降低脑卒中的发生、严重程度和死亡率。但不是所有的心房纤颤患者或有心脏病的病人都可应用抗凝或那一种抗凝药物治疗呢？这肯定不行的，在实际中这类患者在我们进行抗凝治疗之前应该需要临床专业医师进行专业评估和选择，尤其是需要进行CHA2DS2-VASc量表评估抗凝治疗的获益，同时需要Has-Bled量表评估出血风险，最终由专业医师制订方案。所以，您别自作主张的使用抗凝药物，以免给自己带来出血或其他风险。

对于常用的抗凝药物，从制剂上来说可以分为两类，第一类是针剂，包括常规肝素和低分子肝素。普通肝素是通过静脉给药，在脑梗死患者中一般用于介入手术过程中需要快速抗凝以预防血栓形成。而低分子肝素主要通过皮下注射，在脑梗死患者中多应用于进展性脑梗死、血管介入治疗后、双下肢深静脉血栓形成或在口服抗凝药物起效之前的准备期用药，比如说一个患者在使用强力抗血小板药物后梗死症状仍在加重，可以加用低分子肝素，又比如颈内动脉支架术前抗血小板不充分时需要低分子肝素，再比如脑梗死患者吞咽困难，难以口服抗凝药物或者口服抗凝药物小剂量开始尚没有达到抗凝目标前需要低分子肝素皮下注射。

第二类药物就是口服抗凝药物，临床目前主要也是两种，一种是传统的华法林，它是双香豆素类抗凝药，能阻碍已形成血栓的扩展，但无溶栓作用，口服后经胃肠道吸收迅速而完全，吸收后迅速与血浆蛋白高度结合，服药后12—18小时起效，36—48小时达抗凝高峰，作用持续3—6日，经肝代谢，肝细胞微粒体酶能使之羟基化，成为无活性的化合物，经肾由尿排出。它是一种间接作用的抗凝剂，抑制维生素K在肝脏细胞内合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。它目前适用于几乎所有有抗凝指证的脑梗死患者，但是出血风险较大，需要动态复查凝血功能，要求INR維持在2—3。初始服药时应从低剂量开始（1.5mg/天或3.0mg/天），如若初始治疗INR未达标，可按0.5—1.0mg/天逐渐增加剂量，每3—5天检测INR值，直至达到目标值。在INR达到目标值且用药剂量固定后，每月检查一次INR即可，病情稳定患者最长可达3个月检查一次。如若在进行治疗的过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾病，应该视情况增加检测的频率并对于用药剂量做出调整。在使用华法林期间，要知道有些药物会增强或降低它的抗凝作用，能增强的药物中，常用的有阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、头孢菌素类、西咪替丁、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。降低它的抗凝作用的药物中，常用的有苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、利福平、维生素K类、螺内酯、皮质激素等。另外，要知道有些药物不适合与华法林合用，如盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。如果患有对维生素K的吸收有障碍或合成下降疾病时也影响华法林的抗凝作用。

另外，目前在国内已经上市的新型抗凝药物主要是指达比加群和利伐沙班，相对于华法林而言，脑出血风险相对更低，患者的依从性也会更高，可预见疗效，在日常生活中可减少药物食物相互作用的情况，在服药过程当中不需要定期监测INR，但是因为它通过肾脏排泄，因而需要注意的是一般不用于肾功能异常患者。目前对于不同新型抗凝药物作用未展开研究，所以对于新型抗凝药物来说，并未有研究结果证明一种药物优于另一种。且新型口服抗凝药物的价格比较昂贵，有一些家庭经济条件欠佳，很难承受，只能选择华法林这类抗凝药物，新型口服抗凝药物对于瓣膜疾病所导致的心房纤颤并不作为选择用药，

值得提醒大家的是，如若先使用华法林后期需换用新型抗凝药，应在INR<2.0时才可换药，且应用新型抗凝药物时切记定期检测肾功能，尤其是老年人。

脑梗死患者应该用华法林、达比加群抗凝还是阿司匹林、氯吡格雷抗血小板预防再发，以及脑梗死发病多久后开展使用抗凝治疗，一定要遵循专业医生的建议，并了解药物的特点及食物、药物间的相互作用，才能有效提高用药安全性和有效性，降低脑梗死的再发，减少药物不良事件如颅内、消化道、呼吸道等部位出血事件。