前置胎盘的诊断及处理你了解吗？

朱静

【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.033

前置胎盘在我国是一种妊娠晚期严重的并发症，其临床表现多种，主要的危害之一就是可能引起产前、产时和产后大出血以及子宫的切除，这也是导致孕产妇病情恶化的重要原因之一。近年研究将重点放在前置胎盘的筛查和诊断上，包括针对前置胎盘的细胞进行分类，方法和途径检测是否与合并所含胎盘的植入，治疗措施方面主要包括胎盘在宫腔内附着不同区域和部位的手术切口选择、合并胎盘植入的具体特殊处理等，其目标都是尽量减少生产和手术中的出血和子宫切除，降低孕產妇和产儿的死亡率。

妊娠28周后，胎盘继续附着于子宫下段，甚至胎盘下缘已经达到或完全覆盖了宫颈内口，其胎盘位置远远低于胎先露部，称为前置胎盘，国内一般报道的前置胎盘患者发病率大约为0.24%～1.57%，国外也有报道的为0.5%。近年来，前次剖宫产后又因妊娠而导致的危害性凶险型前置胎盘的病例在妇女中呈显著上升的趋势，如何进一步地对前置胎盘及其并发症情况进行准确的生理学诊断和研究，以及制定相应的生理学治疗措施，就显得特别重要。

1   前置胎盘的诊断

按照胎盘与宫颈内口的联系可以分为三个类型：（1）充血性前置胎盘，且其中的胎盘组织可以覆盖整个宫颈内口。（2）部分性前置胎盘，胎盘的组织可能包括一部分子宫颈的内口。（3）子宫颈边缘性前置胎盘，其中胎盘组织均匀地附着在子宫的最后段，胎盘的边缘不能超越子宫颈的内口。另有一种形式被称为胎盘低置，即胎盘的底部下缘到达子宫的下段，距离子宫颈内口约7 cm。前置胎盘的种类与确定诊断期间孕周和宫颈出血开大程度密切相关。胎盘边缘和子宫颈内口之间的关系可能会因为孕周数量的增多、子宫底段的延长、子宫颈管的消失以及子宫颈外口的慢慢扩张等原因发生改变。

1.1超声筛查检测超声检查仪器目前具有安全、准确、不容易造成胎儿损伤等几大特点，广泛应用于对胎儿前置血管胎盘的超声筛查中，它们都已经是我们孕妇首选的超声检测方法。超声波检查技术能够快速进行恶性胎盘的准确定位，动态地观察到恶性胎盘的异常转化，为其进入临床进行诊断及制订治疗方案提供了可靠的诊断指导和治疗依据。超声筛查检测对于进行前置子宫胎盘检查定位的准确精度及其正确率一般可以高达95%以上，约有25%的不孕患者子宫在未经过清洗阴道时的流血就可能会被医生通过一种常规的子宫超声筛查检测方法来准确发现。

应用于前置胎盘产前诊断的超声主要分为三种，包括经腹超声（TAS），经会阴超声（TPS），经阴道超声（TVS）。经阴道超声检查是最重要的一种检查手段，准确度远远优于经腹超声，尤其是对于检查后的壁胎盘优势更加明显。TAS检测假阳性比例和伪阴性比例都较低，约2%～25%。TPS联合TAS具有安全、准确等优点，并且可以被视为TVS的一个补充与替代。TPS对于子宫的下段，特别是在靠近子宫内口的地方表现理想，但是对于宫体的上部表现不足。TAS对子宫和胎儿的整体效果看来很好。联合两种诊断方式，能够相互取长补短，提升了诊断的精度。胎盘前置状态是否适宜于怀孕晚期进行复查的最佳时间和频次，目前还存在着诸多争议。

1.2核磁共振。核磁共振（MRI）是治疗和判断前置胎盘类型的重要技术和辅助方法，结果客观、准确。与超声波相比，MRI显示的软组织更加清晰，范围也更加开阔。MRI在临床对于诊断疤痕性子宫，非前置胎盘和可疑胎盘之间的粘连更加具有价值。超声波检查出现高度怀疑或无法诊断的情况时，MRI即可以用来做进一步检查。

1.3手术室检查。阴道的检查为前置胎盘治疗提供了最直观的证实。适用于下列情形：已经成功进入活跃阶段;超声功能未得到确诊;少量的阴道流血但其生命体征均比较平稳;怀疑胎盘处于低置或边缘前置胎盘。以下几种情况不宜做检查：大量的活动性内出血会危及其生命;胎位异常、头盆不称，阴道分娩困难者;胎心音异常;超声提示前置胎盘的部分或全身。检查步骤：首先用窥阴仪检查宫内有无阴道壁静脉曲张破裂，宫颈静脉是否已经损伤和消失。然后使用手指轻柔地触碰到阴道圆锥形穹隆处，手指和胎先露间均具有较厚的细小软组织，应认定为前置胎盘。

2   前置胎盘的治疗

有明确的宫内出血或者有活动性的宫内出血者，不管其怀孕周数和年龄大小，都只需要及时做一次急诊切除手术以终止此次妊娠。有特殊妇科疾病治疗条件的老年人，若在三级以上妇科医院连续接受常规住院治疗的女性患者，孕周<32周，出血次数<200 mL者，可在严密的住院观察下耐心等待其他治疗方法进行治疗。无任何临床症状而又通常病情平静的老年人，其自然分娩最佳时机大约多在36～37周。切口的最佳选择立体子宫切口开腹后解剖手术的第一步也就是为了为您选择一个合适的立体子宫开腹切口，目的之一就是有效避免在一个婴幼儿进行剖腹产之前因为子宫大出血而流产，使得剖宫手术这一步骤过程无法稳步地正常进行，及对母胎健康造成严重损坏。

传统的横或（和）纵切口：第20～23版威廉姆斯产科学这样描述前置胎盘的手术切口：“可以取一个低位的横切口，有时也可以取一个纵切口”。前一个切口被称为WARDS技术。也曾有一些个案报告，远离胎盘在较低位的子宫体做切口，或者“J”型的切口，在保证胎盘完全地附着于子宫前壁时，有时也甚至会在子宫体的上部或子宫底“开窗”处做切口，从而避开胎盘。在我们确认未经过胎盘的植入后，要尽量不让脐带来治疗避免胎儿大量出血的现象发生时，在下段做一个通过胎盘植入的手术切口也是我们可以优先考虑的。

“J”型的切口：国内还有一些学者曾经提出要把子宫上的切口作为“J”型的切口。即是将切口放置于子宫前壁非胎盘的附着点处先切开一个细胞小口，然后沿着子宫底部的右上方或左上方扩展为切口，从而导致切口形成了一个“J”型。

总之，多年来产后的大量出血一直是我国许多孕产妇死亡的第一个重要影响因素，而由于前置胎盘引起的大量出血也是最常见的病害之一，对其在产前做好准确的临床诊断、归类，手术时正确选择合适的手术切口，并且采取合适止血技术方法，能够有效降低产时、产后的大出血，降低孕产妇死亡的概率，非常重要的价值是很高的同道们的共性探索与研究。