浅谈商业保险支持下的家庭医生服务新模式

贡鸿宾

【摘要】城乡居民办理商业医疗保险的目的是在发生重大疾病的情况下，通过商业医疗保险报销高额的医疗费用。商业医疗保险的本质就是为了解决我国居民看病难、看病贵的问题，帮助更多的人走出由于经济原因造成的医疗问题。新医改、商业医疗保险虽然可以为我国的城乡居民带来福音，但是在一定程度上依然存在一些局限性，为了突破这一约束，我国部分地区的商业医疗保险采取家庭医生服务模式，由中标的商业保险公司为参保人提供家庭医生服务，缓解社会就诊压力。

【关键词】医改;商业医疗保险;家庭医生

【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.281

引言

我国面临着严重的人口老龄化与人口看病难、看病贵问题，同时慢性病患者无论在人数上还是患病周期上均呈现递增趋势，病情复杂化、年轻化日渐扩大。面对一些突发的公共卫生事件仅依靠三级医院作为基础医疗体系难以充分满足广大群众医疗就诊问题。

尽管现如今一些社区已经被纳入了国家基本公共卫生体系，但是实际工作中展现出重治疗、轻预防的态度，这就在一定程度上造成社会医疗体系的资源出现浪费，没有有效的解决我国居民看病难、看病贵的问题。在这种情况下，大病医疗保险下的家庭医生模式在我国开始广泛推行。

1 商业医疗保险

商业医疗保险制度建立在市场运行制度、城乡居民基本医疗保险的基础上。使用商业医疗保险可以为患者住院治疗期间产生高额的医疗费用提供进一步的保障，具体的做法是再次报销参保人的医疗费，并且任何疾病通用。商业医疗保险的资金来源为城乡居民医保基金、个人医保缴纳。

在基本医疗保障的基础上，商业医疗保险参保人在患重大疾病时，同时满足基本医疗政策范围，可以对治疗期间产生的高额医疗费再次进行报销，由此提升了我国居民医疗保障总体水平。计算得出商业医疗保险参保人住院期间医疗费用满足赔偿标准以后，参保人年度累计自付费用将被纳入商业医疗保险保障范畴。商业医疗保险对居民的医疗赔偿标准从1万元起，年度累计最高赔偿额度为10万元，实际赔付比例以年度累计自付医疗费用两个部分进行赔偿：第一部分，年度累计自付医疗费用在1万-6万之间，商业医疗保险赔偿60%;第二部分，年度累计自付医疗费用超过6万，商业医疗保险赔付70%;居民在非定点医疗机构治疗产生的费用，商业医疗保险在原有基础上的赔付降低10个百分点，没有依照规定进行办理商业医疗保险、超时办理商业医疗保险、申请备案报批手续，医疗费用产生在医院，商业医疗保险的赔付比例降低20%。

2 家庭醫生模式

家庭医生服务模式，即通过签约服务、预约、上门、双向转诊等多种方式，以政府为购买途径选择家庭医生服务，从而更大程度上满足我国居民的就近就诊的需求，在此过程中逐步构建家庭医生与城乡居民良好且稳定的服务、合作关系，推动医改发展，为广大人民群众提供更加安全、有效、便利的医疗服务体系，提升居民健康水平。[1]

传统的医疗保险模式将城乡居民医保、职工医保、公务员医保商业医疗保险进行统一合并后由商业保险公司负责办理，而家庭医生服务模式只看病，患者无需购药，而是到指定的药品销售点购药，使患者享受优惠，降低患者购药开支。

3 家庭医生服务模式具体做法

3.1构建家医服务和健康保险的合作平台

构建家医服务和健康保险的合作平台组件家医服务和保险创新的平台机制可以为患者提供更好的服务，定期组织研讨会邀请多个商业保险公司健康险部门参与，结合居民医疗实际需求进行适当调整，最终双方同意后签订合约。[2]家庭医生服务团队由家庭医生、医务工作者、社区工作者、保险专管员共同组成，签约对象为0-6岁儿童、糖尿病患者、脑卒中患者的等，开展综合性健康管理服务。

3.2医疗项目

由省市级别特色科室，为患者提供优质的医疗服务。发挥省级特色科室康复科、市级特色科室糖尿病的专业效果，为患者进行神经损伤、运动损伤后的康复指导和治疗，做好2型糖尿病的精细化管理和并发症筛查。

医联体专家走进多家医院联合医联体单位，开设专家门诊，患者就诊无需东奔西走。

开通上下转诊绿色通道，提供综合连续的医疗卫生服务。为需要转诊上级医院的患者开通无障碍绿色通道，三级医院有专人负责对接转院工作。[3]康复期、慢性病等需要在社区康复和管理的，直接对接到中心的各个科室。

家庭医生个性化签约，预约上门服务，对存在指定需求的患者进行病情评估，制定个性化管理方案，进行个性化签约，为行动不便的人群开展预约上门康复治疗、健康体检等服务。

家庭病床服务，发挥社区中心在基层的作用，与群众优势密切相连，为有住院需求的患者群开设家庭病床，开展诊断治疗及定期巡诊的服务。

4 落实多方长期受益机制

4.1签约保险提升患者依从性

通过医疗保险的理赔条件、保费调节等机制，要求投保患者必须签约家庭医生团队并接受管理，只有这样做才可以享受全部享受保险权益，锁定相应的权利和义务，提升患者对家庭医生的依从性。

4.2提升家庭医生服务团队的积极性

保险公司购买家庭医生服务以后，相应的理赔风险就会降低，同时也激励了家庭医生团队，提出管理效果要求，探索建立这一机制将有助于保险支持下的家医签约长效发展。

4.3构建保险平台服务

依托签约的保险公司，给不同的家庭医生定向签约服务人群，制定个性化服务，弥补基本医疗保险的不足，提升服务患者群体的满意度。[4]

加强服务监管，将监督电话公布于众，监管部门及时受理和处置举报。制订绩效评价体系，对服务团队的信息安全、服务规范、医疗质量和安全等定期开展督查考核，并且考核成绩与个人绩效挂钩。

5 结论

商业保险下的家庭医生服务模式可以为患者群体带来更便捷、更有效的服务，同时提升医疗资源利用效率。签约家庭医生服务，患者可以享受更实惠、更优质的服务，可以足不出户享受医生上门就诊服务，有效缓解了我国居民看病难、看病贵的压力。

参考文献：

[1]新余市卫生健康委员会办公室. 新余市商业保险融入家庭医生签约服务工作方案[N]. 新余日报，2019-11-05（004）.

[2]李玉华.商业保险助推分级诊疗的实践与思考——基于对广东省江门市商业医疗保险家庭医生服务模式的观察[J].中国医疗保险，2017（07）：61-66.

[3]李玉华.保险公司对商业医疗保险费用管控的实践与思考[J].卫生经济研究，2017（03）：25-28.

[4]谢司意. 商业保险公司家庭医生服务模式满意度分析[D].广东财经大学，2015.