2006—2017年铜绿假单胞菌的分布及耐药性变迁

廖家李，李泰阶，郭世辉，梁宏洁，曾健

(广西医科大学第一附属医院，南宁 530021)

铜绿假单胞菌是假单胞菌属中最常见的非发酵菌，广泛存在于环境中，为医院获得性感染常见的条件致病菌。铜绿假单胞菌在人体抵抗力低下时容易引起皮肤、呼吸道感染、泌尿道感染、烧伤感染等，也可以导致菌血症、心内膜炎等[1]。铜绿假单胞菌分离率高，耐药性强，耐药机制非常复杂。本研究报道我院2006年至2017年从临床样本中分离的铜绿假单胞菌的构成比，以及对各种抗菌药物的耐药性，掌握我院铜绿假单胞菌的耐药性变迁，为临床医生经验性用药提供必要的参考。

1 材料和方法

1.1 标本来源

收集广西医科大学第一附属医院2006年1月至2017年12月住院患者以及门急诊患者中分离的铜绿假单胞菌。数据分析时已剔除多次重复送检样本。

1.2 仪器和试剂

仪器为法国生物梅里埃公司的全自动微生物分析鉴定仪(VITEK2 Compact)。鉴定卡、药敏卡均为法国生物梅里埃公司的配套产品。质控菌株采用铜绿假单胞菌(ATCC 27853)和大肠埃希菌(ATCC 25922)[2]，由卫生部临检中心提供。药敏平皿MH琼脂采购自河南郑州安图生物工程股份有限公司。纸片扩散法所采用的药敏纸片购自英国OXOID公司。

1.3 病原菌种属鉴定和药物敏感试验

细菌的鉴定和药敏试验均采用生物梅里埃公司仪器VITEK2 Compact完成。补充药敏试验则采用经典的纸片扩散法完成。药敏试验结果依据美国CLSI M100文件2015年版[3]标准执行。头孢哌酮/舒巴坦的结果判断采用美国CLSI M100文件肠杆菌科细菌对头孢哌酮的判断标准。

表1 铜绿假单胞菌在所有临床分离株中的检出率

1.4 统计分析

药敏数据最终导入软件WHONET 5.6进行分析和处理，统计时以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布

2006年至2017年广西医科大学第一附属医院各临床科室共收集铜绿假单胞菌10004株。2006年共检测357株，分离率为7.99%，2017年共检出962株，分离率为6.43%。铜绿假单胞菌的检出率呈先上升后下降的趋势，检出率从2006年的7.99%上升至2013年的13.23%，然后下降至2017年的6.43%。具体结果见表1。

2.2 标本来源

10004株铜绿假单胞菌中，分离自痰标本占53.25%(5327株)，分泌物标本占17.94%(1795株)，其它标本占8.38%(838株)，尿液占6.41%(641株)，血液占6.07%(607株)，灌洗液2.38%(238株)，引流液占1.71%(171株)，组织标本占1.51%(151株)，脓液标本占1.46%(146株)，胆汁占0.90%(90株)。

2.3 科室分布

10004株铜绿假单胞菌中97.72%分离自住院患者，2.28%分离自门急诊患者。住院患者中ICU科室占26.54%(2655株)，内科病房占16.13%(1614株)，外科病房占19.65%(1966株)，儿科病房占5.97%(597株)。

2.4 不同年份铜绿假单胞菌耐药性变化

2006年至2017年共十二年间，我院临床分离的铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率总体变化不大，平均耐药率低于30%。耐药率较低是哌拉西林/三唑巴坦和阿米卡星，耐药率低于20%。铜绿假单胞菌对亚胺培和美罗培南的耐药率高于20%，高于头孢他啶和头孢吡肟的耐药率。近十年来，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率上升明显，从2006年的11.00%上升至2017年的19.10%。亚胺培和美罗培南的耐药率从2006年的15.40%和16.10%上升至2017年的27.40%和30.25%。氨曲南的耐药率从从2006年的21.80%上升至2015年的36.30%。具体结果见表2。

2.5 不同科室铜绿假单胞菌耐药性变化

ICU科分离的铜绿假单胞菌整体耐药率高于内科、外科和儿科分离的铜绿假单胞菌，对各种抗菌药物的耐药率在20%～40%之间。内科和外科分离的铜绿假单胞菌耐药率相差不大，对各种抗菌药物的耐药率在10%～25%之间。儿科分离的铜绿假单胞菌整体耐药率低于ICU科、内科和外科分离的铜绿假单胞菌，对各种抗菌药物的耐药率低于10%。具体结果见表3。

表2 2006年至2017年铜绿假单胞菌的耐药率数据(%)

2.6 不同年龄段铜绿假单胞菌耐药性变化

不同年龄段分离的铜绿假单胞菌对测试药物的耐药率不同。小于14岁人群中分离的铜绿假单胞菌整体耐药率低于14～60岁人群和大于60岁人群中分离的铜绿假单胞菌，其对各种抗菌药物的耐药率低于20 %。14～60岁人群和大于60岁人群中分离的铜绿假单胞菌的耐药率相差不大，对各种抗菌药物的耐药率在20%～30%之间，具体结果见表4。

3 讨论

铜绿假单胞菌属于细菌界，变形菌门，γ-变形菌纲，假单胞菌目，假单胞菌科，假单胞菌属；是一种非发酵的革兰阴性杆菌，为医院获得性感染常见的条件致病菌。铜绿假单胞菌广泛存在于环境中，由于各种原因所致的人体抵抗力低下时容易引起皮肤、呼吸道感染、泌尿道感染、烧伤感染等，也可以导致菌血症、心内膜炎等。我院2006年至2017年耐药监测数据显示，铜绿假单胞菌主要分离自住院患者(97.72%)，以痰标本分离株最为多见(53.25%)，其次是分泌物标本(17.94%)。中国CHINET耐药监测网2005年至2014年数据也显示[4]，铜绿假单胞菌以呼吸道分离株最常见。这一结果可能与患者自身免疫力降低，呼吸道功能减退，以及不合理使用大量广谱抗菌药物杀死敏感菌株导致定植菌增加有关。

铜绿假单胞菌是假单胞菌属中最常见的细菌，其分离率高，耐药性强，耐药机制非常复杂。铜绿假单胞菌的耐药机制主要有：产生β-内酰胺酶，包括头孢菌素酶和碳青霉烯酶等；细胞外膜蛋白改变导致膜通透性发生改变；产生氨基糖苷类钝化酶导致对氨基糖苷类耐药；拓扑异构酶gryA和parC基因点突变导致喹诺酮类耐药；外排泵导致β-内酰胺类和喹诺酮类耐药等[5]。2006年至2017年共十二年间，我院临床分离的铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率总体变化不大，平均耐药率低于30%。耐药率较低是哌拉西林/三唑巴坦和阿米卡星，耐药率低于20%。这一结果低于同年中国CHINET耐药监测网的数据[6]。铜绿假单胞菌对亚胺培和美罗培南的耐药率高于20%，高于头孢他啶和头孢吡肟的耐药率。近十二年来，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率上升明显，从2006年的11.00%上升至2017年的19.10%。这一结果与头孢哌酮/舒巴坦广泛应用于革兰阴性杆菌引起的感染治疗相关。

表3 不同科室2006年至2017年铜绿假单胞菌的耐药率数据(%)

表4 不同年龄段2006年至2017年铜绿假单胞菌的耐药率数据(%)

通过分层分析，我们发现在不同的科室、不同的年龄段，铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率也不相同。在不同的科室中，重症医学科的耐药率最高，然后是外科和同科；儿科的耐药率最低。不同年龄段的患者中，小于14岁患者人群中分离的铜绿假单胞菌耐药率最低，可能与治疗过程中抗菌药物使用的种类和频率相关。碳青霉烯类抗菌药物常用于革兰阴性杆菌引起感染的经验性治疗。近十二年来我院临床分离的铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率呈缓慢上升的趋势，由2006年的15.40%和16.10%上升至2017年的27.40%和30.25%。

铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物的主要耐药机制包括外膜孔蛋白的改变和外排泵的高表达相关，仅少部分菌株产生碳青霉烯酶导致耐药[7]。对非多重耐药假单胞菌感染或病情较轻的患者，可选择具有抗假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗，通常采用敏感的β-内酰胺胺类抗生素，也可以选择氟喹诺酮类和氨基糖苷类进行治疗或作为联合用药治疗。治疗多重耐药的铜绿假单胞菌引起的感染比较困难。目前方法多以抗假单胞菌β-内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类；或抗假单胞菌β-内酰胺类抗生素联合抗假单胞菌喹诺酮类；也可以采用两种不同抗假单胞菌β-内酰胺类抗生素联合。对碳青酶烯类耐药特别是广泛耐药的铜绿假单胞菌，国内外推荐在联合方案的基础上增加多黏菌素进行治疗[8]。

通过对我院近十二年铜绿假单胞菌的耐药监测数据分析，我们发现，2006至2015年铜绿假单胞菌的耐药率总体呈稳定趋势，平均耐药率低于30%。部分抗菌药物耐药率上升明显。铜绿假单胞菌是医院感染中重要病原菌，只有加强医院感染管理防控措施，才能有效控制铜绿假单胞菌的传播，降低医院内铜绿假单胞菌感染的发生率。