超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对肺癌根治术患者的应用价值

谢 力，井立说，何 恒，史李飞

早期手术治疗肺癌的临床价值已被多项临床研究所证实[1]，但随着研究的深入，有不少研究报告表明，肺癌患者的预后不仅与疾病本身有着密切关系，而且麻醉方案的选择、术后镇痛等也对患者的预后有着重大的影响[2-3]。静吸复合麻醉为目前肺癌根治术主要的麻醉方案，但全身麻醉的实施对患者机体的刺激较大，极易引发强烈的应激反应，从而导致全身性不良反应发生，尤其免疫功能损伤较为严重[4]。随着麻醉技术研究的不断深入，较全身麻醉而言，局部性的麻醉可一定程度上降低患者围手术期机体的各项应激反应，而若在全身麻醉的同时再予以区域性的麻醉措施，可更进一步的起到减少阿片类药物及吸入麻醉药物的使用剂量，且在降低全身不良反应方面也存在较好的应用价值[5-8]。本文旨在对比分析超声引导下胸椎旁神经阻滞(TPVB)与硬膜外阻滞分别复合全身麻醉在肺癌根治术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月—2019年1月在我院接受根治性手术治疗的肺癌患者62例为研究对象。①纳入标准：穿刺活检和术后病理均确诊为肺癌；未长期服用免疫制剂药物；术前进行简易智力状态检查量表评分≥23分[9]；术前未存在感染者。②排除标准：合并内分泌系统、肝、肾和免疫系统疾病，以及心血管受损患者；合并凝血功能障碍患者；临床资料不完整或缺乏准确性者。依据手术中实施的麻醉方案不同将上述患者分为观察组和对照组，每组31例。2组性别、年龄、手术切除部位、美国麻醉医师协会(ASA)分级基线资料比较无差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组行肺癌根治术患者的基本资料比较

1.2麻醉方法 术前6～8 h禁饮食，入室后常规监测生命体征。对照组予以硬膜外阻滞复合全身麻醉，麻醉诱导药物为咪达唑仑0.03 mg/kg、芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，经口置入双腔气管导管。从第6～7胸椎行硬膜外间隙穿刺，确定穿刺成功后经硬膜外腔间断推注0.375%罗哌卡因。观察组予以超声引导下TPVB复合全身麻醉，全身麻醉及诱导如对照组，超声引导下TPVB具体操作为：胸椎旁阻滞在便携式超声诊断仪(丹麦BKmedical公司提供)的指导下进行，在患者的第4胸椎横突下进行穿刺，穿刺时主要采用平面内进针的方式，在超声引导下逐层进行穿刺，穿刺到椎旁间隙后给予0.375%的罗哌卡因15 ml，在引导穿刺注射后留置硬膜外导管，并将其固定。15 min后对麻醉平面进行测试，且阻滞方位在第4～8胸椎之间。2组术毕缝皮时均行静脉自控镇痛。

1.3观察指标 本研究时间段包括术前(T0)、围手术期和术后，其中围手术期包括硬膜外用药15 min(T1)、插管后(T2)、切皮5 min(T3)、拔管前(T4)，以及术后4 h(T5)、术后24 h(T6)、术后48 h(T7)。①观察围手术期血流动力学指标，包括心率(HR)、平均动脉血压(MAP)；②术后各时间点应用酶联免疫吸附试验检测炎症因子：白介素-6(IL-6)、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，免疫透射比浊法检测氧化应激指标：皮质醇、C反应蛋白(CRP)，应用疼痛视觉模拟评分(VAS)法评价疼痛程度，范围0～10分；③观察术前和术后各时间点T淋巴细胞亚群及自然杀伤(NK)细胞变化。

2 结果

2.1血流动力学比较 T2～T4时，对照组HR、MAP水平高于T0时，且观察组HR、MAP水平显著低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组行肺癌根治术患者不同时间点血流动力学比较

2.2炎性指标比较 T5～T7时，2组IL-6、IL-10及TNF-α水平均较T0时显著上升，且观察组IL-6和TNF-α水平显著低于对照组，而T5时IL-10水平低于对照组，T6～T7时IL-10水平高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组行肺癌根治术患者不同时间点炎性指标水平比较

2.3应激指标比较 T5～T7时，2组皮质醇和CRP水平均较T0时显著上升，且观察组皮质醇和CRP水平均显著低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组行肺癌根治术患者不同时间点应激指标比较

2.4细胞免疫功能比较 T4～T7时，2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞均显著低于T0时(P<0.05)。T5～T7时，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞均显著高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表5。

表5 2组行肺癌根治术患者不同时间点细胞免疫功能比较

2.5疼痛情况比较 与T5和T6时比较，2组T7时疼痛VAS评分明显降低(P<0.05)。T5～T7时，观察组疼痛VAS评分显著低于对照组(P<0.01)。见表6。

表6 2组行肺癌根治术患者不同时间点疼痛VAS评分比较分)

3 讨论

部分肺癌患者因处于疾病晚期，或因自身的年龄较高会存在不同程度的慢性基础疾病，同时伴有脏器功能的减退等，因此对手术的承受力、耐受力较低，故手术的顺利进行对其尤为重要[10-11]。然而，围手术期麻醉对人体负面影响是多方面的，就手术患者而言，其引起应激反应、免疫抑制等备受关注[12-14]。肿瘤患者的细胞免疫功能主要表现为CD8+增加，CD4+减少，同时NK细胞也处于降低的状态，手术的刺激性操作、麻醉等会进一步破坏人体免疫功能，进而造成术中肿瘤细胞逃逸，导致术后肿瘤复发或转移[15-16]。曾有研究显示，不同的麻醉方式对患者免疫功能均存在负面影响，故麻醉方案的选择也是肺癌根治术中的一个关键[17]。

本研究中，所有麻醉手术患者术后均出现不同程度的应激、炎症反应以及免疫功能变化，但观察组的受影响程度相对较轻。结果说明TPVB复合全身麻醉对行肺癌根治术患者循环及免疫功能均具有一定的保护作用。除此之外，采用TPVB复合全身麻醉患者术后疼痛也明显较轻，认为前者减轻炎性应激反应作用可能与镇痛效果有着密切联系。由于胸段椎体呈现叠瓦状排列，硬膜外穿刺成功率低，还存在诸多不良反应[18]。而TPVB主要是对单节段的肋间神经、背支及交感链进行麻醉阻滞，除在提高穿刺成功率具有独特优势外，还可减少对人体各方面的影响[19-20]。如本研究中的血流动力学、应激指标，采用TPVB复合全身麻醉患者术中HR和MAP无明显变化，而硬膜外阻滞复合全身麻醉显著上升，与上述理论一致。

除此之外，TPVB还可以对人体单侧局部的交感神经发挥阻滞作用，能够减少肺癌手术过程中各种操作引起的刺激传入，减少炎性介质在人体的释放，从而发挥减轻机体围手术期应激的作用。儿茶酚胺的过度释放可直接作用于淋巴细胞，亦可通过激动β受体而产生免疫抑制作用，从而促使肿瘤生长和转移[21]。而胸椎旁阻滞抑制儿茶酚胺的释放，即可降低免疫抑制作用，改善免疫功能，本组数据与上述研究一致。过度的应激反应及疼痛也会促进炎性因子的释放，故随着应激反应的降低，可能减少炎症反应的发生，本研究结果也显示，TPVB复合全身麻醉患者的炎性因子水平变化较小。

综上所述，肺癌根治术中采用超声引导下TPVB复合全身麻醉能减轻炎症反应及机体应激反应，减少对免疫功能的影响，以及围手术期血流动力学波动。