《金匮要略》历节病诊治要点探讨

刘征堂，韦 云，吴斌龙

(1. 中国中医科学院西苑医院,北京 100091； 2. 南京中医药大学附属无锡市中医医院，南京 214001)

历节病是临床常见病证之一，以遍历关节疼痛、不可屈伸甚则肿大变形为主症，因其疼痛遍历关节而得名。历节作为一个古病名，隶属于中医“痹证”范畴，却有别于一般的风寒湿热痹，历代医家都十分重视，尽管目前临床上较少使用此病名，但整理相关的资料可以发现始于张仲景《金匮要略》起，历代医家对历节病的认识和临床经验逐渐深入，对当今与历节相关疾病的辨证论治极有参考价值。本文主要剖析《金匮要略》对历节病证治的论述，探讨历节病的病因病机及治疗，以便理清本病的脉络，为临床提供有益的参考。

1 历节病的临床表现

“历节”一词最早见于《神农本草经·上经》：“薇衔……治风湿痹，历节痛，惊痫”。“天雄……治大风，寒湿痹，历节痛，拘挛缓急”等记载[1]，可见当时对本病已有认识。而张仲景继承《黄帝内经》中关于痹是肢体关节疼痛的观点，在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中首立“历节病”之名并设专篇论述，虽然通读全篇未见诸如“历节之为病”或“名曰历节”能概括疾病特点的字眼或语句，但结合论述历节的其他条文可以推断历节病的临床特征。张仲景在本篇第8节描述“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”[2]87“身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节”[2]86，结合历代各家对历节病名的诠释，尤在泾云[3]35：“历节者，遇节皆痛也”。程门雪[4]51亦将本病描述为：“历节病者， 病在骨节，病气经其所历之骨节，则节节疼痛，节节黄汗出”。可见，历节病的典型表现应当是遍历关节疼痛，不可屈伸，甚则关节肿大变形，身体却瘦削孱弱为主症，可以说是《黄帝内经》痹论篇中狭义之“痹”的特例。

从现代医学的角度来看，历节病最有可能是感染性关节炎(包括结核感染)，其次是类风湿关节炎[5]、强直性脊柱炎、痛风性关节炎，症状方面各有其相似之处，治疗亦可以此参考。其次，以身体尪羸、独足肿大这2个临床特点来判断，历节病不是相关疾病的早期，应当是在疾病的中晚期，因为这些疾病到了中晚期，因过度消耗患者常常可以见到身体消瘦、关节畸形等情况。因此，历节病或可以看成上述关节炎性疾病病程中的一个阶段。

2 历节病的病因病机

《金匮要略》中有关历节的条文共有9条，历节病篇7条，其他病篇有2条，而讨论其病因病机的就有7条之多。简言之，历节病的病机是正虚感邪，病性为本虚标实。正虚感邪之后导致机体“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝”[2]86，从而发为本病。

从正气虚的角度来看有三大方面，一则肝肾亏损、筋骨失养是历节发病的决定性因素。见于书中第四条“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”[2]85；然后世尤在泾的认识更为全面[6]34：“盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨；非水湿内侵，则肝肾先虚，未必便成历节。仲景欲举其标，而先究其本，以为历节多从虚得之也”。该认识得到清代多数医家的赞同，并被不断充实和完善，至今仍有效地指导着临床；二则盛人气虚，表虚腠疏。书中第7条条文：“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸。[2]86”阳气虚弱，卫外不固，自易受风寒湿邪而病历节；三则少阴血弱，筋骨失荣。筋骨关节的正常形态和生理功能得以维持，有赖于气血的温煦濡养。第6条条文说：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。[2]85”《圣济总录》[7]云：“血气虚弱，风寒所侵，导致血气凝滞”，亦认为阴血不足为历节病发作的内在因素。

在诸邪之中湿邪与历节关系最为密切，其致病或从外而袭或自内而生。因于外者，见于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》和第7 条：“盛人脉涩小……历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。[2]86”患者素体本虚加之汗出，其腠理不固，卫气虚衰，突然涉水或雨淋则水湿易于从肌腠而入，停于肢节而发病。内湿多因素体湿盛之人，如第5条：“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出”[2]87，由于脾的运化功能不及，水湿不运凝聚而成，加之饮酒助湿，脾胃受伤，湿邪内生，蕴而化热，气血运行滞涩而致。内外之湿虽然有别，但二者之间常常互为影响、互为因果。外湿困脾易滋生内湿，脾虚不运、水湿不化又易招致外湿。可见无论“外湿困脾”或“脾虚生湿”都为历节病的发生准备了条件，是其致病的重要因素。但除湿邪作祟外，尚有风寒痰瘀等诸邪。《金匮要略·痉湿暍病》篇强调，风湿之病由“伤于汗出当风，或久伤取冷所致”。

可见，张仲景在《金匮要略》中明确提出了肝肾亏损、气血不足是发生历节病的内在因素，同时也重视外邪及痰瘀的作用机制。

3 历节病的治疗特点

《金匮要略》对历节病的治疗以祛邪为主，以急则治其标为原则，缓急之后再加以调补五脏或补阳或养阴等。张仲景对历节病的辨证分风湿、风寒历节，并设立两方，一方为桂枝芍药知母汤，一方是乌头汤。如果从方药的组成来分析，此二方符合“历节多从虚得之也”[8]的病机。

桂枝芍药知母汤主治“肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”[2]87。从症状来分析，脚肿、头眩短气、温温欲吐则知机体有水湿停聚；肢节疼痛，痛则不通，痛多因寒邪，致经脉凝滞；身体尪羸，此为正气亏虚，营阴不足；其肿如脱，兼见有郁热。虚实寒热并见，如只顾一面过用温散则阴更伤，只养阴则邪不除，清其热则水湿寒邪更甚，利其湿阴更伤，治疗实属不易。治疗需抓住历节病篇“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝”[2]86这句话，问题自迎刃而解。正气的亏虚可以使营卫运行不畅，营卫可以通行津液，一有不通津液停聚，为水为湿，加之感受外来之湿，两两相合，其病更甚。津液停聚不能滋养周身，久而久之身体羸瘦，故治疗的关键就在温通营卫之气，营卫之气一转，津液得布，诸症自除，方以桂枝汤为主进行加减。寒邪水饮甚加麻黄、附子温通之，取麻黄附子汤之意，其文见于水气病篇：“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水，虚胀者为气。水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤”，温经发汗，散中有补；湿甚加用白术，合附子又是白术附子汤，可以散寒湿；加防风助桂枝祛风，助白术燥湿，且止痉镇痛；加知母可以滋阴清热，苦寒却不躁。因此，此方治疗时重视一个“通”。通表现在两个方面，一方面使内外虚弱之阳气得以振奋，另一方面用温药振奋其阳气，使阳气充斥于肌腠表里之间，痹阻之阳气得以宣通，经脉通利则邪气易除。

乌头汤证则以“历节，不可屈伸，疼痛”[2]88为其主症。故本方与上方不同之处在于，水湿停聚的症状不明显，而以阳气不通的症状为主。其症状的重点在于痛，故治疗以止痛为主。痛因于寒邪，故以乌头合麻黄温通散寒；历节的病机是本虚标实，故用黄芪补营卫之气，又可防麻黄过于发散，芍药、炙甘草柔筋止痛，且白蜜、白芍又可滋阴。

此两方配伍精当，方义深刻，张仲景借此两方，为现代临床应用提供了重要思路和策略，虽然对于历节病的中后期治疗没有提出具体的方药，但是扶正祛邪、标本兼顾大法却已确立，启示后人。

同时，《金匮要略》也提及历节病的生活调摄，书中第9条文指出：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御……便为历节也。[2]86”强调饮食不可过食酸咸，把《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘”的理论具体化。

4 结语