通过右室造影直接定位左束支区域起搏的初步研究

杨桂强 雷敏 黎伟 吕海权 陆敏 刘艳丽

2000 年Deshmukh 等[1]首次应用希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)治疗心房颤动合并房室结消融的患者,随后HBP逐渐应用于临床并取得了更多获益,最新指南也明确了HBP的适应证[2]。然而,虽然HBP在保持生理性传导方面具有许多的优势,但也存在一定的缺陷,HBP精准定位的高难度限制了其在临床的广泛推广。2017年Huang等[3]首先提出了左束支区域起搏(left bundle branch area pacing,LBBP)。LBBP具有更加稳定可靠的起搏参数,有可能成为替代HBP 的另一种生理性起搏方式。但LBBP植入技术的标准化是目前亟待解决的问题。本研究采用右室造影方法明确三尖瓣环及其顶部,而三尖瓣环顶部为His通过部位[4],顶部往心尖部方向约1.5～2 cm 处即为左束支区域电极的植入部位,起搏确认后即可旋拧植入。本研究入选10例病例,均可一步到位,旋拧即可成功植入左束支区域电极,初步经验表明此方法安全有效、简单易行。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2019年6～12月植入永久性心脏起搏器患者10例。男4例,女6例,平均年龄(70.8±11.2)岁。其中6例为病窦综合征,3例Ⅲ度房室传导阻滞,1例高度房室传导阻滞。10例患者心脏彩超提示左右室无增大、三尖瓣无返流,室间隔厚度在10～12 mm,1例患者右房增大。

图1 解剖定位调整图

1.2 方法 心室导线植入方法:穿刺左侧腋静脉成功后制作大小合适的起搏囊袋,通过8 F 可撕开鞘送入0.035 泥鳅导丝至右室流出道,在右前斜30°(RAO30°)下沿泥鳅导丝送入SelectSite His C315鞘(Medtronic公司,美国)至右室流入道,退出导丝及内鞘后,通过C315 鞘管注入5～10 ml造影剂行右室造影,确认三尖瓣环及其顶部,顶部向前下方心尖方向约1.5～2 cm 处即为左束支区域电极植入区域(图1A～D),沿C315鞘送入SelectSecure 3830导线(Medtronic公司,美国),调整鞘管至目标区域,左前斜45°(LAO45°)下确认导线头端是否垂直间隔,以3 V 输出电压起搏,如V1导联QRS波形出现“W”样形态,则逐渐旋入3830电极至左室间隔内膜面进行测定:①明确的标志性束支电位His,左束支与His束电位比较到心室激动的间期明显缩短。②急性损伤电流。③阻抗的变化,旋拧初期阻抗明显增高,高达1 000Ω,随着逐渐向左侧室间隔肌部的深入而逐渐降低,一般＞500Ω 或较前下降不超过300Ω。④3830电极的阳极环远端到螺旋体部的距离是9.8 mm,依据术前心脏超声提示室间隔厚度可以大概估测旋拧的深度。⑤V1导联波形变化,连续的单极起搏V1导联图形由QS型逐渐出现r波,并转变为rSr的右束支阻滞图形(图2～4)。⑥比较低的输出即可夺获左束支。各参数合适后可撤鞘并固定电极。

2 结果

所有患者均可根据右室造影快速明确三尖瓣环及其顶部后推测出左束支区域电极植入区域,尝试旋拧电极1～2 次即可完成电极植入。参数如下:起搏QRS波宽度(115±10)ms;夺获阈值(1.0±0.2)V;达峰时间(69±7)ms;手术时间(103±33)min;造影剂用量5～10 ml。8 例可见P电位;无并发症。

图2 患者术前心电图

3 讨论

图3 患者术后心电图

图4 电位调整图

目前普遍认为,与His解剖分布局限这一特点不同,左室间隔面内膜下传导束分布呈网状,且个体差异较大,起搏夺获的束支不尽相同,可分为左束支主干或左前分支或左后分支或更远端的左侧蒲肯野系统,目前统称为LBBP。左束支呈带状扇形分布于心内膜下,纤维包裹较少,相比于HBP更容易定位;且因3830电极导线的实心主动固定特性,可穿过室间隔旋至左束支区域,起搏可激动左束支或左后分支,是较为生理的起搏方式[5]。2017 年,Huang等[3]报道了1例扩张型心肌病伴左束支传导阻滞(LBBB)患者行左束支起搏的病例,首次提出LBBP 的概念。术后患者LBBB 被纠正,并经调整AV 间期使QRS 波正常化,术后1年随访患者心功能明显改善。Chen等[6]纳入40例有起搏适应证的患者,其中20例行LBBP,另20例行右心室起搏。在LBBP组,经心脏超声确认电极位于室间隔左侧面,其中有2例LBBB患者被LBBP纠正,而右室起搏导致LBBB;LBBP组起搏的QRS波时限明显窄于右室起搏组,两组在起搏阈值、阻抗、感知方面无明显差异,术后3个月随访保持稳定。Su等[7]报道其LBBP成功率达到了98%;起搏阈值较RVP 组更低,随访3 个月的起搏参数稳定可靠;起搏后QRS波时限更窄,具有更快的电激动;无特殊并发症发生。由此可见,LBBP可操作性较强,短期随访具有良好的安全性及有效性,临床的可推广性较强。Huang等通过3830电极标测His电位后,RAO30°作为后期进行左束支区域电极的解剖参考,调整His鞘管位置,于LAO45°影像下,确定垂直于间隔面,将3830主动电极头端向右室心尖移动约1.5～2 cm 处,进行起搏,随着输出的增加可见QRS 波变窄,进行旋拧,依据术前心脏超声提示室间隔厚度可以大概估测旋拧的深度,之后测定各项参数符合LBP标准。此方法关键在于是否能标测到准确的His电位,通过电位的解剖位置推测出左束支区域电极的解剖位置,因His区域较小,部分患者较难标测,对于His阻滞者无His电位,因此增加了手术的难度。而本研究通过右室造影来定位解剖的方法,可根据右室造影直接明确三尖瓣环及其顶部,三尖瓣环顶部下方为His通过部位,顶部往心尖部方向约1.5～2 cm 处即为左束支区域电极的植入部位,若起搏参数理想,即可旋拧植入。此方法可直接通过造影影像快速确定电极植入区域,不需寻找His电位,不受是否存在房室传导阻滞影响,鞘管由导丝导入至右室送入3830电极后在局部细调整即可,不需要大范围移动,减少对右束支的损伤,尤其对于LBBB患者,不易因为损伤右束支而出现完全性房室传导阻滞,降低手术风险。此方法仅是通过更简单的方法找到电极的植入部位,之后的操作与参数测定标准并无改变,故此方法的安全性及有效性得以保证,可以在临床上推广应用,对于不具备电生理基础的心脏介入医生来说也可以通过此方法开展LBBP。初步经验表明此方法安全有效、简单易行。但本研究入选例数偏少,仍待更多的研究。