微创治疗急性腕舟骨骨折的研究进展

卢承印 张来福 王孝辉 柳 阳

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 洛阳 471002）

腕舟骨骨折在临床上较为常见，约占腕部骨折的82%，常见于青壮年[1]。腕舟骨是近排与远排腕骨的杠杆，对腕关节的活动起重要作用，如果急性腕舟骨骨折不能得到及时有效的治疗，可能会造成腕关节创伤性关节炎，骨折延迟愈合，持续慢性疼痛等疾病，给患者造成极大的困扰。因其解剖位置的原因，舟骨腰部骨折在腕舟骨骨折中最为常见，而腕舟骨的血运主要来自于舟骨腰部滋养血管，故舟骨腰部骨折后容易损伤营养血管，造成无菌性坏死和骨折不愈合[2]。此外，由于腕舟骨体积较小，周边关节韧带丰富等因素，给临床治疗带来很大的挑战[3]。传统的切开复位内固定术是较为谨慎的选择，能够在充分暴露手术视野的基础上对骨折进行复位固定，但创伤大，容易破坏血供，损伤关节韧带，临床上已经较少使用。近年来随着微创理念在骨科的发展，各种微创技术治疗急性腕舟骨骨折正逐渐成为主流的治疗方式。目前，临床上微创治疗急性腕舟骨骨折的方法分为非手术疗法和手术疗法两种，根据骨折类型、骨折部位和受伤时间以及患者的个人意愿等因素而决定。非手术治疗有手法复位石膏固定术，手术治疗有经皮微创Herbert螺钉固定术等。本文对上述微创治疗方法的研究进展综述如下。

1 微创非手术疗法

急性腕舟骨骨折的微创非手术疗法是指对骨折采用长臂或短臂石膏进行固定，同时配合中药内服和熏洗进行治疗。该方法适用于无移位或移位小的稳定性Herbert A1、A2型腕舟骨骨折。Buijze等[4]的研究表明，无移位或移位较小的腕舟骨骨折使用石膏固定治疗，愈合率可达80%。Dias等[5]认为石膏固定6～10周后，即使移位＞1.5 mm的舟骨腰部骨折，也能获得愈合。在固定位置上，通常使用将腕关节固定于伸直略偏向尺侧、拇指对掌位。而在长臂或短臂石膏的选择上，有Meta分析表明，虽然患者可能对于使用短臂石膏更满意，但在愈合率、愈合时间、运动范围和握力等方面，并没有证据表明二者存在显著差异[6]。Haroon[7]认为，对于无移位或移位小的腕舟骨骨折，石膏固定治疗对患者造成的创伤较小，疗效可靠，且相对花费较低。但其缺点是固定时间较长，可能长达3个月，且患者常见于青壮年，患者的依从性通常不能令人满意，当石膏被过早丢弃时，容易造成骨折延迟愈合或不愈合[8]，引起多种并发症，对腕关节的功能恢复影响较大。由于石膏固定在早期往往难以提供牢固的固定，所以对于不稳定的Herbert B1-5型腕舟骨骨折，通常选择手术方法进行治疗。

2 微创手术疗法

微创手术疗法适用于畸形愈合和不愈合风险较高的急性腕舟骨骨折，包括远端斜形、舟腰部移位较大等的不稳定性骨折[9]。目前临床上的手术方式有经皮微创Herbert螺钉固定术、超声引导下经皮 Herbert 螺钉固定术、点状复位钳引导经皮内固定术、腕关节镜下经皮内固定术以及机器人辅助经皮内固定术等微创治疗方法。

2.1 经皮微创Herbert螺钉固定术 经皮微创Herbert螺钉固定术（图1）是目前较为主流的手术治疗方式，该方法主要适用于治疗急性无移位或移位小的急性腕舟骨骨折，与保守治疗适应证基本相同。但与保守治疗相比，经皮微创Herbert螺钉固定术的骨折愈合率更加可靠，且固定时间较短，能够帮助患者早期功能恢复[10]。但该方法也存在容易遗漏可能存在的三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）损伤等并发症的问题，且术中不能直视骨折线，导针定位较为困难，容易出现偏差，需反复进行透视，导致医患受到较多辐射伤害。此外，采用经背侧螺钉固定技术或经掌侧螺钉固定技术，临床上仍存在一定争议，背侧入路靠近舟状骨近端，更容易将螺钉控制在腕舟骨的轴线中心，从而使固定更加牢固[11]，但是背侧固定也容易造成供应舟骨血液的桡动脉分支损伤，从而影响骨折愈合。掌侧入路进针是靠近远端，操作难度相对加大，但是可以保护骨折端的血供，避免对骨折端血供的再次破坏，从而降低骨折不愈合或者延迟愈合的发生率，缩短骨折愈合时间[12]。因此，笔者认为，随着腕关节镜、机器人辅助等各项新技术的不断发明和发展，经皮微创Herbert螺钉固定术将会与其他技术相结合，更好地运用于临床中。

2.2 超声引导下经皮 Herbert 螺钉固定术 超声引导下经皮 Herbert 螺钉固定术（图2）是在经皮微创固定术基础上，利用动态超声的引导来辅助骨折复位和固定的一种方法。Abu等[13]利用3D超声引导定位螺钉植入参数在13例尸体上进行经皮固定，10例获得成功。王孝辉等[14]在超声引导下进行经皮Herbert螺钉治疗15例新鲜无移位腕舟骨骨折，优良率达93.3%。与经皮微创固定术相比，该方法能够利用超声成像，显示腕舟骨骨折位置及移位情况，从而优化导针进针角度，减少术中透视次数，降低辐射对医患造成的伤害。但同时该方法也存在一定的局限性：因腕部组织结构特殊，常需多次进行超声探查才能确定骨折位置，对医生超声技术的要求较高；在面对肥胖患者时，超声定位效果一般。此外，目前国内外关于超声辅助治疗腕舟骨骨折的报道纳入标准多为新鲜无移位骨折，对于陈旧性及移位性腕舟骨骨折，是否为该技术适应证仍有待临床进一步研究。

图1 经皮微创Herbert螺钉固定术

图2 超声引导下经皮 Herbert 螺钉固定术

图3 点状复位钳引导经皮内固定术[15]

2.3 点状复位钳引导经皮内固定术 点状复位钳引导经皮内固定术是在点状复位钳的引导下，准确确认导针进针位置，对腕舟骨骨折进行固定的一种方法。该方法在腕关节取背伸桡偏位，舟骨结节较为突出时，将点状复位钳的一端固定于舟骨结节内，随后将腕关节变为掌屈桡偏位，将点状复位钳的另一端固定于舟骨近端。随后在透视下观察两端连线是否为舟骨中轴线并进行调整。最后沿复位钳两点将导针穿过，并进行固定。该方法与超声引导下经皮内固定术一样，能够优化导针的进针路线，同时无需使用特殊骨科器械，具有操作简便、创伤小等优点。祝文刚等[15]使用点状复位钳引导经皮内固定治疗28例腕舟骨骨折（图3），结果显示所有患者骨折均获得骨性愈合，腕关节各项功能恢复良好。但同时该方式的报道也仅限于无移位的腕舟骨骨折，对于是否适用于移位性骨折仍有待进一步探索。在使用点状复位钳进行定位时，需要手术医生具有相当熟练的技术。此外，当骨折合并TFCC等其他软组织损伤时，该方法无法进行修复。因此笔者认为，点状复位钳引导经皮内固定术治疗非移位性腕舟骨骨折有着良好的应用前景，且未来随着医生熟练度的增加，移位性腕舟骨骨折也并非该方法的禁忌证。

2.4 腕关节镜下经皮内固定术 腕关节镜下经皮内固定术（图4）作为一种腕舟骨骨折微创手术技术，可以在创口较小的条件下直观准确地观察舟骨骨折情况，并对其进行复位，同时不容易对血供造成破坏，此外还能够对腕关节内TFCC等其他损伤进行诊断和修复，越来越受到重视，被认为是一种效果更佳的治疗方法[16]。关节镜技术起源于20世纪50、60年代初，被誉为20世纪骨科三大成就之一，在近20年来得到了快速的发展。谢卫勇等[17]用腕关节镜下微创治疗腕舟骨骨折的临床报道显示，有效率达93.33%，高于切开复位固定的60.00%；Mayo腕关节优良率比较，腕关节镜下微创治疗急性腕舟骨骨折优良率为93.33%，明显高于切开复位固定的53.33%。对急性腕舟骨骨折患者使用腕关节镜下微创技术治疗，可以最大可能恢复腕关节功能，减轻患者痛苦，缩短恢复时间，提升治疗效果。但同时该技术也具有术中操作难度较大，对手术医生的要求较高，患者花费较多的问题，临床大范围使用仍存在一定难度。但笔者认为，随着关节镜技术的进一步发展，这项能够在微创的条件下对腕舟骨骨折及合并TFCC等软组织损伤进行治疗的技术将有着非常广阔的应用前景。

图4 腕关节镜下经皮内固定术

2.5 机器人辅助经皮内固定术 机器人辅助经皮内固定技术是在3D透视装置和机器人导航系统的帮助下，对腕舟骨骨折进行精准固定的一种方法。该方法通过将患肢固定在一个特制可重复使用的腕部定位夹具上，通过3D透视装置对腕舟骨进行矢状面、轴面和冠状面图像数据的采集和重建，在对数据采集完成后上传至计算机工作系统，随后计算机工作系统将根据数据进行经皮螺钉固定模拟路径和长度的规划，医生在确定最佳螺钉路径和长度后，工作系统将规划传送至机械臂和导向套筒，随后机械臂完成导针的进入。在透视确认导针位置满意后，将规划好的螺钉按照计划拧入，随后撤出导针，完成手术。Liu等[18]在机器人辅助下内固定治疗10例急性腕舟骨骨折患者，术后所有患者均骨折愈合并恢复工作。郭阳等[19]也在机器人的辅助下结合三维打印模板完成了1例急性腕舟骨骨折的治疗，在置针精确度及安全性上获得良好的初步结果（图5）。与徒手经皮固定相比，机器人辅助的出现，可以实现更小的误差范围，从而增加手术成功率，减少并发症的发生。但同时，该方法也存在一定不足，如前期成本较高，无法大范围使用；将患者固定在特制的定位夹具上时，可能使未移位的骨折发生移位，从而对患者造成二次损伤。此外，由于该方法目前报道仅用于治疗无移位或移位较小的急性腕舟骨骨折，因此仍需进一步研究，以证明其在移位性腕舟骨骨折中的有效性。但笔者认为，随着现代科技的不断发展，机器人辅助这项新技术将会不断地更新，更好地适用于临床，为急性腕舟骨骨折的治疗提供更多选择。

图5 机器人辅助经皮内固定术[19]

3 小 结

急性腕舟骨骨折作为一种常见的腕部疾病，主要高发人群为青年健康男性[20]，该类人群往往对腕关节活动的康复结果期望较高，希望能够尽早恢复工作。但目前临床上的治疗方法还存在很大争议，如何进一步提高治疗效果，缩短愈合时间，仍需要不断地改进和探讨。保守治疗方式具有创伤小、花费低的优势，但同时也存在固定时间较长，容易造成关节僵硬、骨折延迟愈合或不愈合等并发症的缺点；超声引导下Herbert螺钉固定技术与点状复位钳引导经皮固定术相对于保守治疗固定时间较短且疗效可靠，但二者无法对骨折合并的韧带及TFCC等其他损伤进行治疗；随着关节镜技术的发展，腕关节镜下经皮内固定腕舟骨骨折被认为是一种疗效更佳的治疗方法，不仅能够以更小的创口对骨折进行复位固定，而且可以修复韧带及TFCC等其他损伤，最大可能恢复腕关节功能，减轻患者痛苦，缩短恢复时间，提升治疗效果；机器人辅助治疗腕舟骨骨折技术作为目前最先进的一项技术，具有智能化、精准化的优势，可以实现更小的误差范围，从而增加手术成功率，虽然目前报道该项技术仅用于治疗无移位或移位较小的骨折，但未来随着医生对该技术的熟练掌握以及该技术的不断更新，这项技术将会更好地适用于临床。综上所述，笔者认为，未来各项微创技术在不断发展的基础上可以进一步融合，以提高急性腕舟骨骨折的治疗效果。