基于“发为精血之余”理论探讨重症斑秃的内外合治法

2020-10-29赵攀枚赵祖云蒲雪连梁静妮李天浩

亚太传统医药 2020年10期

赵攀枚，赵祖云，蒲雪连，梁静妮，李天浩，黄莺*

(1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610075)

斑秃是临床常见的一种非瘢痕性炎症性脱发性疾病，根据其发病形式可分为普通型斑秃、多发性斑秃、匐行性斑秃、全秃、普秃和隔夜白，除普通型外，其余统称为重症斑秃[1]。目前斑秃发病机制、病因尚不完全清楚，可能与免疫、遗传、激素、局部炎症反应、神经和环境等有关。西医常用治疗方式包括糖皮质激素口服、外用、皮损内注射，局部免疫疗法，光疗，口服免疫抑制剂，冷冻疗法等[2]。这些方法对于普通型斑秃疗效尚可，但对于重症斑秃效果尚不满意。虽然重症斑秃发病率低，且目前出现了酪氨酸激酶抑制剂、肿瘤坏死因子抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂、前列腺素类似物、他汀药等新的治疗药物[2]，但存在疗效不确切、副作用大、复发率高、患者接受度不高等问题。中医中药对于本病的治疗历史悠久，相对于西医免疫抑制剂等治疗副作用少、复发率低。中医中药对斑秃病因病机的认识比较全面，目前斑秃临床用药以养血祛风、滋补肝肾、通窍活血、益气活血药为主，疗效虽稳固但皮损恢复周期长，在辨证施治的同时联合中医特色外治法可以缩短病程、修复皮损、稳固疗效。《类经》云：“发为精血之余。”血为阴易亏，笔者在对重症斑秃的病机重新思考后认为血不养发是斑秃的核心病机，基于“发为精血之余”理论采用内外合治法治疗重症斑秃取得了较为满意的效果，现探讨于下。

1 发与精血的关系

《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨”，首先提出了肾精与毛发的关系。在此基础上，张景岳在《类经》中提出：“肾者属水，肾藏精，骨藏髓，精髓同类，故肾合骨，发为精血之余，精髓充满，其发必荣”，更明确地阐释了头发的生机根源于肾，头发的润养来源于精血。毛发的荣枯润泽与精血的充盈亏损息息相关。正如《诸病源候论》云：“若血盛则荣于须发，故须发美，若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发脱落。”[3]头发的荣润与精血的滋养与否关系密切，若血气充足则头发茂密色黑而有光泽；若精血不足则头发稀疏色黄易于脱落。西医方面，近年研究较热的富血小板血浆中含有参与毛发生成的生长因子，如血小板源生长因子、转化生长因子、血管内皮细胞生长因子等，可促进毛乳头细胞的分化、增殖、促进血管生成，促进毛发生长终期向毛发生长初期的转化，以维持毛发的生长期[4]。有研究者[5]将自体富血小板血浆注射于患者头皮，可促进斑秃或脱发患者毛发生长，且疗效明显优于曲安奈德、米诺地尔。故而无论从中医还是西医都说明了精血是毛发生长稳固的物质基础。

2 斑秃的病机探讨

斑秃的中医病名为“油风”“鬼剃头”。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证毛发干焦，成片脱落，皮红光亮，痒如虫行，俗名，鬼剃头。”[6]指出了该病以头发突然发生斑块状脱落为临床特征。《素问·上古天真论》云：“肾气盛，齿更发长……肾气衰，发堕齿槁”，强调了肾精气在毛发生长中的重要性。《医林改错》云：“头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落，无病脱发，亦是血瘀”，提出血瘀是脱发原因。《外科正宗》云：“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行，此皆风热乘虚攻注而然。”[7]由此可见本病主要是由精血亏虚不能荣养毛孔，风热邪气趁虚而入，致发失所养而成，故本虚标实是本病发病关键。综合近代医家对斑秃的认识，斑秃的病因为肝肾不足、气血两虚、血虚风燥和血瘀[8]。

朱丹溪云：“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故阳常有余，阴常不足，气常有余，血常不足。”精血作为生命活动的基础物质，不断被消耗，易损难复。结合现代人作息不规律，恣情纵欲，更是容易损耗阴血，故精血亏虚在本病发病占主导地位。发为精血之余，精血同源，肾藏先天之精，肝藏血，精血互化共养毛发，精血充足则毛发润泽。尚需注意肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，而脾胃为后天之本，气血生化之源，运水谷精微以化血，滋肾、肝之精血。若脾胃虚则气血生化乏源，肾精无以继，肝无血可藏，肾精亏损，则子盗母气，血不养发，毛根空虚，毛发失其养滋之源，故枯槁易脱。而久之不愈的难治性、重症油风，其发病或有先天肝肾不足，或摄生不慎，夜精不寐，思虑过度等致使精血暗耗之因，同时在治疗用到的活血通络、祛风散邪的辛燥之品亦会竭烁阴血，更应当注重培补精血亏虚。

3 以血养发的内外治法

3.1 内治法

针对此精血亏虚之本治当养血填精、补益肝肾、培补根本，本固则发生，还需注意有形之血不能速生，单一的补血填精之药只能暂补一时之亏，不能调动自身生化之源，故在辨证用药时应勿忘脾胃为后天之本，治当生血养精，益气健脾，选药之时注意生血养精之品勿过滋腻。针对此病机可选用钟以泽主任自拟的三黄固本汤[9]为主方加减，药物组成为黄芪、地黄、黄精、何首乌、当归、枸杞子、菟丝子、茯苓、女贞子、墨旱莲。全方以清补肝、脾、肾为主，精血同补，阴阳同调，补而不壅滞。其中黄芪、地黄、黄精为君药，其中以黄芪健脾补气为主，以气生血，地黄、黄精滋肝肾精血；枸杞子、菟丝子、女贞子、何首乌、墨旱莲助黄精、生地平补肝肾，益精养血；茯苓助黄芪健脾益气，以助脾复化生之源；当归助女贞子、墨旱莲以补阴血之亏，辛润而行使补而不滞。全方既能益气健脾，补气以生血，又补益肝肾精血，养血以生发，切中重症油风精血亏虚之病机，若辨证为精血亏虚之证，均可化裁使用。伴见头晕耳鸣、腰膝酸软等肾精亏损之象者重用熟地、白芍、龟胶等，伴见双目干涩、失眠多梦等肝血不足之象者加用酸枣仁、五味子、阿胶等，伴见倦怠乏力、便溏等脾虚之象者加入南沙参、茯苓、白术等，兼有头皮发痒、头屑多等风热外袭之象可加入川芎、矮地茶、薄荷等。

3.2 外治法

在内治的基础上辅以中医特色外治疗法，一则可使作用力直达病所，二则可开皮毛腠理引邪外出。中医外治油风的常用方法包括中药外用，如中药煎剂、中药洗剂、中药酊剂、中药粉、中药软膏；针灸治疗，如梅花针、毫针、七星针、火针、耳针、电针、灸法、穴位注射、穴位刺血等[10]。吴师机曰：“外治之理，即内治之理，所异者法而。”选择适宜病机的外治法才能和内治法达到相得益彰的功效。中药外用使药力从皮肤渗透具有开腠理之效，适合用于兼有表邪的斑秃；梅花针、火针、七星阵、毫针具有开玄府、疏通经络之效，适用于瘀血阻滞等致使毛发失养；穴位刺血具有疏通经络和泻热的作用，适用于局部郁热者。

精血亏虚的毛发失养者不仅需要玄府的通畅，更需要精血的滋养。可采取将经络注血疗法[11]与局部封闭相联合形成的头皮自血疗法，本外治疗法基于自体富血小板血浆[4]和经络注血疗法的作用机制，具有开玄府透邪、滋养毛根、以血生发的作用。具体操作方法：头皮严格用碘伏棉签消毒2遍后，每次采用5 mL一次性空针，从患者自身肘正中静脉血管抽取5 mL静脉血，将抽取的静脉血液充分震荡以防血液凝固，更换针头将其注射至患者病变头皮。沿患者毛孔生长方向平刺进针使针体置于皮下，回抽无回血后，一边缓慢匀速推注血液，一边缓慢匀速退针，使局部形成一个匀称的小皮丘，退针后压迫止血，每个皮损内注射自体血约0.3 mL，进针间距以0.5～1 cm为宜，血液注射完毕后头皮严格消毒2遍。嘱患者勿空腹，操作前后严格消毒。

4 典型案例

患者张某，女，41岁，因头发反复成弥漫性小片状脱落6月余于2019年3月就诊。6+月前患者因长期失眠，出现左颞侧约3 cm×3 cm类圆形头发片状脱落，诊断为斑秃，先后多次予以糖皮质激素外用、口服、局部封闭等治疗5月余，脱发未减，头皮可见多处弥漫性小片状脱发，遂至我科求治。症见：头发稀疏，色黑，头皮可见大量绿豆至硬币大小圆形、椭圆形脱发，头皮油脂不多，可见散在皮屑(见图1)。耳鸣、纳差、失眠、大便稀溏，舌淡红苔薄白，脉沉细无力。拉发实验(+)，头发脱落面积约>30%，无眉睫毛、体毛、腋毛、阴毛的脱失，无日光过敏，无反复口腔溃疡，无甲凹陷性损害。辅助检查：甲状腺激素全套：抗甲状腺过氧化物酶抗体：120.1 IU/mL、促甲状腺激素6.35 μIU/mL。甲状腺彩超：甲状腺实质回声不均匀改变；桥本氏甲状腺炎？其余辅助检查无异常。西医诊断：多发性斑秃，亚临床甲状腺功能减退。中医诊断：油风—精血亏虚，脾虚湿滞证，治法：健脾化湿、生血养精，方药：四君子汤合三黄固本汤加减，组成为南沙参30 g、生白术15 g、茯苓20 g、知母10 g、生黄柏10 g、生地黄15 g、制何首乌15 g、红芪30 g、黄精15 g、酒女贞子10 g、墨旱莲10 g、浙贝母15 g、广藿香10 g、佩兰10 g、炒苍术10 g、杏仁10 g、丹参20 g、鸡血藤30 g、升麻10 g。5剂。外治法予以头皮自血疗法，每7～10天1次。二诊大便溏好转，去苍术、藿香、佩兰，加用党参30 g、丝瓜络10 g、路路通10 g，以加强益气通络之功。三诊头皮自血治疗3次，可见脱发区域有均匀的细小毳毛生长，掉发情况减少，前方减知母、黄柏加入当归10 g、首乌藤15 g加强养血通络。后期复诊头发生长良好，继以前方加减加强健脾养血之功。中药结合头皮自血疗法治疗15次后患者头发生长浓密，随访半年未见新发斑秃(见图2、图3)。

按：根据患者病史描述，发病前患者曾有长期失眠史，病后又久治不效，思虑过度，阴血暗耗，精血亏虚，致使发失所养，故见脱发斑秃，而患者久治未见功，忧思伤脾，致使脾失健运，水湿不运，且又久居蜀湿之地，内外湿相合，故见纳差、便溏等脾虚湿滞之象。李东垣曰：“夫胃病其脉缓，脾病其脉迟……此阳气衰落，不能生发。”脾虚湿滞则无以化生气血，进而加重精血不足，故在生血养精之时还应健脾除湿，恢复脾运，以复气血生成之源。二诊后患者脾湿化，生血填精的基础上佐以通络，助气血布散，以达空窍滋养毛根。有形之血不能速生，复精血之亏亦非一日之功。三诊后患者长出细小毳毛，因效守方，继续加强健脾养血通络之力。中医外治采用静脉血局部注射头皮的方式可以精血直达病所，滋养头皮以助毛发生长。全程内外同治，既能使精复脾健，恢复生发之机，又能使头发在局部得到精血滋养，养发生发，缩短病程。

5 结语

重症斑秃不仅是整体机能的病变，还有局部毛发的改变，精血亏虚是重症斑秃的病理关键，在恢复精血的同时，应注意调动脾胃生化气血的功能，而非一味养血填精、滋补肝肾，同时慎勿忘了中医特色的外治法。吴师机曰：“外治之理，即内治之理，所异者法尔。”在以血养发辨证内服药的同时采用头皮自血法，可内外兼治，标本兼顾，相辅相成，提高疗效，缩短病程。