小腿恶性纤维组织细胞瘤一例

刘德斌，李志平

临床资料

患者，女，75岁。右小腿肿块渐增大6个月，于2013年9月24日就诊。缘6个月前，无明显诱因患者右膝关节内下侧出现一约花生米大的皮下结节，逐渐增大至鹌鹑蛋大小，偶伴有疼痛。既往体健，家族中无类似病史。体格检查：右下肢活动及感觉正常，各系统检查无异常。皮肤科情况：右膝关节内下侧可见一3 cm×4 cm大小的隆起性皮下肿物，边界清楚，表皮颜色正常，质软，轻度压痛，活动度差，皮损温度略高于正常皮肤。实验室及辅助检查：血、尿、粪常规及肝、肾功均无异常，胸部DR片及腹部超声检查均无异常。右小腿正侧位X线检查示：右侧小腿上段内后方有一约3.4 cm×4.0 cm的突出体表的软组织肿块，边缘光整，其内密度均匀、无钙化，相邻骨质无异常改变（图1）。右小腿磁共振成像（MRI）冠状TSE序列T1WI、T2WI、脂肪抑制序列T2WI示：右小腿上段内侧软组织局限性突出，面积约3.3 cm ×3.9 cm，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，脂肪抑制序列T2WI呈高信号，边界清楚，周围组织结构形态正常，未见明显异常信号（图2）。手术经过：常规术区皮肤消毒，铺无菌巾单，以右小腿包块为中心，边缘扩大约2 cm取梭形切口，逐层切开皮肤，深及肌膜表层，完整切除包块。将所切取皮缘及深部部分组织行快速组织病理检查，切取肿物的边界及底部组织未见瘤组织浸润。生理盐水反复冲洗创面，逐层间断缝合。术中出血约15 ml，术后恢复良好，无红肿、感染征象，术后14 d给予拆除缝线。肿块组织病理：肿瘤主要位于深筋膜、皮下组织，并向四周浸润累及真皮，富于细胞区间杂以黏液样变性区。肿瘤细胞形态多样，排列呈轮辐状和多形性，二者之间可见过渡区；在轮辐状区；肥胖的梭形成纤维细胞呈短束状围绕裂隙样血管放射状排列；多形性区内，成纤维细胞更加肥胖，出现大量圆形的组织细胞样细胞，无一定的排列方式。黏液样变性区多灶，与富于细胞区间杂交错出现，以胖梭形细胞为主，间质黏液量多，伴小血管增生。肿瘤细胞胞质丰富并淡嗜伊红染色，核胖梭形或多形性，核分裂像多见（图3）。间质混杂较多炎性细胞，包括淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞。免疫组化染色示：CD68（+）、CD34、结蛋白（desmin）、S-100蛋白均阴性（图4）。最后诊断：恶性纤维组织细胞瘤。患者术后随访5年，未见复发。

右侧小腿上段内后方一突出体表的软组织肿块，边缘光整，其内密度均匀、无钙化，相邻骨质无异常改变

右小腿上段内侧软组织突出肿块，2a）T1WI呈等信号；2b）T2WI呈稍高信号；2c）脂肪抑制序列T2WI呈高信号，边界清楚，周围组织结构形态正常，

图3 恶性纤维组织细胞瘤患者皮损组织病理（HE染色）

讨论

恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH）是由 O'Berien 和 Stout 于 1964 年首次报道，当时称之为恶性纤维黄色瘤，随后被Stout 和 Latters命名为 MFH[1]。目前世界卫生组织（WHO）将其称为未分化多形性肉瘤（UPS），归入未分化/未分类肉瘤组[2]。MFH是一种高度恶性的软组织肿瘤，多见于50岁以上的老年人，男女发病率无显著性差异。肿瘤常见于四肢软组织，多因局部无痛性肿块而就诊，肿瘤恶性程度高[3]。MFH在镜下可见肿瘤内有成纤维细胞、组织细胞、炎性细胞、异形巨细胞等多种细胞成分[4]。组织病理学上分为轮辐状-多形性型、黏液型、巨细胞型、炎症型，组织病理分型与临床预后关系密切[5]。最常见的是轮辐状-多形性型，占所有此类肿瘤的50%～60%；黏液型为次常见，占25%。本例50%以上区域出现黏液变性，呈多灶性，与富于细胞区交错排列，属于黏液型MFH。因MFH 的组织学来源尚未明确，其是否存在组织细胞免疫标志表达尚存争议，但结合文献报道，免疫组化检测阳性项目CD68 已成为目前常用和代表性的组织细胞标志物，逐步取代以前的α-1 抗糜蛋白酶（α1-AT）、α-1抗胰 蛋 白 酶（α1-ACT），再结合一些免疫组化阴性项目S-100蛋白、结蛋白等，故免疫组化诊断对 MFH 的诊断有特殊价值[1]。新近研究发现，在MFH的巨细胞中可能会看到非特异性的中性脂肪小滴和抗消化酶的PAS阳性小滴，这可能是变性的表现，电镜有助于评估分化好的肿瘤[6]。

图4 恶性纤维组织细胞瘤患者皮损免疫组化病理（SP法×100）

MFH发生于四肢软组织时需与纤维肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、黏液样脂肪肉瘤相鉴别。①纤维肉瘤：纤维肉瘤由一致的梭形纤维母瘤细胞构成，交叉排列呈鱼骨样，肿瘤成分无组织细胞。②隆突性皮肤纤维肉瘤：为一个或多个皮肤结节，伴有周围硬结。肿瘤梭形细胞形态较一致，胞核锥形，核分裂像常稀少。肿瘤细胞CD34阳性是其免疫组化特点[7,8]。③黏液样脂肪肉瘤：除有纤细的丛状血管网外，瘤细胞主要为小梭形细胞和不同程度分化的脂肪母细胞，无明显异形细胞，核分裂像也少见。MRI通常具有羽毛状增强和高液体含量的特征[9]。

总之，MFH的最后诊断还需依赖组织病理学检查，但影像学检查首先要进行四肢（通常是主要部位）和胸部（通常是转移灶）的X线检查。MRI检查很重要，可以提供有关神经血管结构的大小、位置和毗邻结构的有价值的信息[10]。