收肌管联合闭孔神经阻滞对膝关节镜下前交叉韧带重建术病人镇痛效果及功能康复的影响

税云华 诸源江 张兰 向继林

前交叉韧带(ACL)是维持膝关节稳定的重要部位，当ACL撕裂可诱发膝关节不稳，若得不到合适的治疗则容易诱发膝关节功能障碍。随着关节镜技术的不断完善，膝关节镜下ACL重建术在治疗该病中体现出独特的优势[1-2]。膝关节囊内分布着丰富的神经和血管，术后疼痛给病人带来巨大的痛苦，也会对膝关节功能的正常恢复产生不利影响。收肌管阻滞是近年来较为常用的一种神经阻滞方案，不仅可获得较好的镇痛效果，也不会对股四头肌肌力产生影响，但也有部分病人使用单纯的收肌管阻滞镇痛效果并不完全[3]。闭孔神经阻滞既往多用于经尿道膀胱肿瘤电切术中，有研究发现，其用于膝髋关节术中也具有较好的镇痛效果[4]。本研究旨在探讨收肌管联合闭孔神经阻滞对膝关节镜下ACL重建术病人的镇痛效果及功能康复的影响。

对象与方法

一、对象

2019年11月～2020年3月于我院接受膝关节镜下ACL重建术的病人60例。纳入标准：(1)单侧ACL损伤，拟行膝关节镜下ACL重建术；(2)初次接受该手术；(3)美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级；(4)年龄18～65岁；(5)签署研究知情同意书。排除标准：长期服用阿片类药物、非甾体类镇痛药物；具有阿片类药物、局麻药物过敏史；神经阻滞禁忌证；穿刺部位感染；合并糖尿病或周围神经病变；合并其他重要脏器功能障碍、凝血功能异常；合并精神障碍，无法配合研究。通过随机数表法分为观察组和对照组，每组各30例。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1.麻醉方法：观察组行收肌管联合闭孔神经阻滞。患侧髋关节外展45°，膝关节呈屈曲状，将超声探头置于大腿内侧中段(髌骨上极至腹股沟韧带连线中点)，使用平面内技术，将针尖引导到收肌管内缝匠肌下股动脉旁，回抽无血后，给予0.2%罗哌卡因(规格：100 ml∶0.2 g，厂家：AstraZeneca Pty Ltd，批准文号：H20100083)20 ml至收肌管，完成收肌管阻滞(图1)；b、患侧髋关节轻微外展，外旋，超声探头沿腹股沟皱褶放置于股静脉内侧垂直于皮肤，使用平面内技术进针，将针尖引导到长收肌深面，给予0.2%罗哌卡因5 ml的注射，继续进针将针尖引导到短收肌深面，再次给予0.2%罗哌卡因5 ml的注射，完成闭孔神经阻滞(图2)；阻滞完成30分钟后，使用针刺法确定是否阻滞成功。对照组仅行收肌管阻滞，操作方式同观察组。

两组术后均连接静脉自控镇痛泵，当病人静息视觉模拟评分法(VAS)≥4分或者运动时VAS评分≥5分[5]，病人自述疼痛难忍，则给予氯诺昔康8 mg口服或者曲马多100 mg肌肉注射用于辅助镇痛。

2.观察指标：(1)疼痛评分：分别于术后4小时、8小时、12小时、24小时、48小时各时间点，评价两组静息时、活动时VAS评分的变化，分值范围0～10分，得分越高则代表疼痛感越重；(2)记录术后48小时曲马多用量及氯诺昔康辅助镇痛例数；(3)术后恢复情况，记录术前、术后72小时时美国特种外科医院膝关节评分(HSS)[6]，总分100分，分值越高则代表膝关节功能越好，以及主动直腿抬高时间、被动膝关节屈曲90°时间及住院时间；(4)安全性评价：记录术后股四头肌肌力减弱发生率，评价标准分为0～5级，结果0～2级表示肌减弱，并记录术后并发症、不良反应发生率。

三、统计学分析

结果

1.两组不同时间点VAS评分：观察组在术后4小时、8小时、12小时、24小时、48小时静息时、活动时VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组不同时间点静息时VAS评分比较(分)

表3 两组不同时间点活动时VAS评分(分)

2.两组术后镇痛情况比较：术后48小时内，观察组曲马多用量、氯诺昔康辅助镇痛例数均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后镇痛情况比较

3.两组关节功能恢复情况比较：和术前相比，两组术后72小时时HSS评分均明显升高(P<0.05)，观察组术后72小时时HSS评分高于对照组，主动直腿抬高时间、被动膝关节屈曲90°时间及住院时间明显比对照组短(P<0.05)。见表5。

表5 两组关节功能恢复情况比较

4.安全性评价：观察组和对照组术后股四头肌肌力减弱发生率分别为3.33%(1/30)和6.67%(2/30)，差异无统计学意义(P=0.554)；两组均无穿刺部位血肿、出血、局麻药中毒、下肢深静脉血栓等并发症发生。观察组术后有3例恶心呕吐、1例皮肤瘙痒，对照组术后有2例恶心呕吐、1例皮肤瘙痒，两组总发生率分别为13.33%和10.00%，差异无统计学意义(P=0.688)。

讨论

关节镜技术损伤小、定位准确、固定有效、术后康复迅速[7]。膝关节镜下ACL重建术提高了ACL损伤病人的治愈率。关节腔内富含较多神经末梢，手术器械等伤害性刺激会导致病人围术期出现剧烈疼痛，不仅影响着生理心理，在一定程度上也会对术后康复产生影响。接受膝关节镜手术的病人有30%～60%术后存在中、重度疼痛，导致膝关节活动功能受限，影响了病人早期接受康复训练[8]。

超声引导下神经阻滞技术目前已在临床上取得明显进步，该方式可令阻滞区肌肉、血管、神经等结构在超声图像上清晰显示，并可通过超声的可视化功能，精确定位，引导穿刺针到达阻滞区域，阻滞精准、镇痛质量高[9]。股神经阻滞是既往下肢术后镇痛的常用方案，镇痛效果虽然比硬膜外镇痛、静脉泵自控镇痛效果好，且可减少阿片类镇痛药物的使用量，但由于股神经是运动及感觉的混合神经，股神经阻滞容易阻滞肌支，继而对股四头肌肌力产生影响[10]。

收肌管主要位于股前部中下的1/3段，其内有股静脉、股动脉、隐神经、股神经股内侧肌支、皮神经、韧带神经、闭孔神经关节支等。有研究显示，收肌管阻滞和股神经阻滞具有相似的镇痛效果，但收肌管阻滞不会影响到股神经的运动支，对肌力的影响小，可帮助病人早期进行术后功能锻炼[11-12]。也有报道认为，膝关节区域的神经丛分布丰富，膝关节后方的感觉区域支配主要来自于闭孔神经或坐骨神经，单纯的连续收肌管阻滞或股神经阻滞所获得的镇痛效果并不完善，从理论上讲，同时接受闭孔神经阻滞也具有积极意义[13-14]。胡焱等[15]研究表明，在膝关节置换术股神经阻滞基础上，联合单次闭孔神经阻滞，效果更好，且未增加并发症发生率。

本研究结果显示，联合闭孔神经阻滞的病人在术后4小时、8小时、12小时、24小时、48小时静息时、活动时VAS评分更低，曲马多用量更少，且使用氯诺昔康辅助镇痛人数更低。联合闭孔神经阻滞可同时对膝关节后方感觉支配产生作用，镇痛效果更完善，而单独的收肌管阻滞难以获得此效果。本研究中，联合闭孔阻滞的病人术后术后72小时HSS评分明显更高，主动直腿抬高时间、被动膝关节屈曲90°时间及住院时间更短，显示出在得到更好的镇痛效果后，有助于缩短病人早期功能锻炼时间，促进关节功能恢复，此外，在安全性方面，两组股四头肌肌力减弱及并发症发生率方面，差异均无统计学意义，显示出联合闭孔神经阻滞也不会对病人肌力产生影响，并不增加不良现象的发生率，同样具有较好的安全性。在临床实践上也需注意以下几点：(1)神经阻滞方法对超声设备和手术者的要求较高，尤其是在肥胖或者肌肉穿透性不好的病人中可能出现阻滞困难，术前需评估病人个体情况；(2)闭孔神经阻滞入路方式主要分为近端和远端两种，远端入路是对筋膜间闭孔神经的前支和后支进行阻滞，前支位于长、短收肌间，后支行于短收肌、大收肌间，共同支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，在此部位进行阻滞可获得完全的阻滞效果，且具有定位简便，不易损伤血管、神经的优点。而近端入路要求操作者需具备更高的解剖及超声基础，且对罗哌卡因容量具有一定要求，且可能存在阻滞不全现象。临床操作中应尽量选择远端入路。(3)由于在收肌管阻滞时已应用了一定剂量的罗哌卡因，在联合闭孔神经阻滞(远端入路)时可使用小剂量的罗哌卡因，避免局麻药剂量过高，药物清除时间过长，影响了神经阻滞持续时间。

综上所述，和单独收肌管阻滞相比，收肌管联合闭孔神经阻滞对膝关节镜下ACL重建术病人的镇痛效果更加满意，可促进术后关节功能康复，安全性好，值得应用推广。