腹腔镜胃袖状切除术后胃食管返流的研究

谢佳冀 张天一 王勇

胃食管返流(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃内容物反流入食管引起的不适症状和(或)并发症[1]，是临床上常见的胃肠动力障碍性疾病，包括反流性食管炎、非糜烂性反流病和Barrett 食管[1]，其典型症状为返流和烧心，同时也有部分病人表现出非典型症状，如咳嗽、上腹部疼痛以及胸痛等症状，这些非典型症状可以单独出现，也可以与典型症状同时出现[2]。GERD对造成的疾病负担逐年增加[3]。barrett食管是导致食管腺癌的潜在癌前病变，80%的食管腺癌与barrett食管密切相关，barrett食管病人发展为食管腺癌的风险是普通人群的30～125倍[4]。GERD还可以导致全身多系统疾病。少数GERD病人也可能出现多种无法解释的症状，这可能与心理因素有关[5]。GERD典型或非典型症状、并发症及其恶性转化的可能性对人类的生活质量和社会功能产生了很大影响[6]。

一、肥胖与胃食管返流的关系

目前已知的GERD致病因素众多，如高脂饮食、碳酸饮料、咖啡因、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物、非甾体抗炎药(NSAIDs)，甚至怀孕[2]。有研究发现，肥胖的发病率与GERD的发病率呈平行状态[7]。 Nandurkar等[8]研究人员对211名社区志愿者的研究表明，GERD症状可能与体重指数(body mass index，BMI)有关，并且独立于饮食和运动；Ponce等[9]在将GERD评分作为GRED诊断的依据时，发现调查人群中BMI每增加一个单位(kg/m2)，GERD的发生率增加7%。肥胖可通过引起胃食管运动障碍而引起胃食管反流症状。有研究认为，肥胖可通过增加胃食管压力梯度而引起胃食管运动障碍和异常酸反流，从而引起胃食管反流及相关并发症[10]；有研究还发现，食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)压力降低、LES解剖异常等在具有胃食管返流症状的非肥胖病人中较为常见，在具有相似症状的肥胖病人中并不常见；相反，肥胖病人LES压力和远端食管蠕动幅度均高于非肥胖病人[11]。该研究还指出，当使用Demeter评分作为衡量肥胖病人GERD严重程度的指标时，BMI每增加5个单位，Demeter评分将会增加3分，这一情况说明BMI与GERD的严重程度呈独立相关[11]。肥胖和因肥胖引起的糖尿病，可导致病人出抑郁状态，抑郁状态也会导致肥胖病人出现明显的GERD症状[12]。

二、腹腔镜胃袖状切除术与胃食管返流的关系

解决肥胖对同时伴有GERD的肥胖病人具有重要意义。世界卫生组织报告，全球18岁以上超重人口超过19亿，其中肥胖人口达到6亿[13]。对于重度肥胖病人，减重手术是改善肥胖病人生活质量、预防心脑血管等并发症，改善长期预后的重要手段。可通过减重代谢手术来解决伴有GERD症状病人的肥胖，从而缓解肥胖病人口服药物无法治愈的胃食管返流症状。如胃分流术，对于伴有返流症状的肥胖病人GERD的缓解率可达62.8%，并且术前肥胖病人出现的胃食管返流症状不会对术后病人的减重效果产生不利影响[14]。

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是常用的减重手术术式[15]。LSG对肥胖病人胃食管反流的影响仍存在争议。有研究认为， LSG术后，一些肥胖病人可出现胃食管返流症状缓解。DuPree等[14]长达4年、样本量为4 832例病人的随访研究发现，LSG术后肥胖病人GERD症状的缓解率可达15.9%；Varban等[16]在一个大样本(1 567例)病人中调查发现，LSG术后1年，术前存在胃食管返流症状的病人，LSG术后1年，约37% 的病人可停用抑酸药物，这一研究同样证明LSG可以缓解术后肥胖病人的胃食管返流症状。也有研究表明，大约3%的LSG病人会出现新的GERD症状而不是缓解。在一份对LSG术后肥胖病人的随访调查发现，LSG术后肥胖病人5年抗酸剂(质子泵抑制剂，proton pump inhibitors，PPI)的使用率从11.1%提高到33.3%，术后出现GERD症状的病人数量是行LSG术前的两倍左右[17]；Carter等[18]研究发现，有GERD症状的病人从LSG前的34.6%上升到术后的47.2%，LSG术后最常见的胃食管返流症状为烧心，症状通常持续在1个月以上，并且约有33.8%的肥胖病人术后必须通过使用抗反流药物来缓解GERD症状。LSG术后可能引起新发GERD，同时术前有GERD症状的病人术后仍会有类似症状。对LSG和腹腔镜胃旁路术(laparoscopic gastric bypass surgery，LRYGB)术后胃食管返流的发生情况进行比较发现，相比于LRYGB，LSG术后病人更易出现胃食管返流症状，对于肥胖病人减肥手术前确诊的GERD，LRYGB治疗效果更优于LSG，LRYGB术后新发GERD的发生率明显更低[19]。有研究认为，在减重手术术后出现的胃食管返流的众多预测因素之中，LSG的影响超过了年龄、性别和术后食管裂孔疝等，是减重手术术后胃食管反流发生的最强预测因素，并常导致大量滑动性裂孔疝，加重病人术后胃食管反流的症状[20]。有研究发现，影响LSG术后GERD症状的因素可能是：食管下括约肌损伤，His角功能受损，膈肌连续性损伤，出现食管裂孔疝，胃容积减小及胃内压增高，由胃腔狭窄引起的进食梗阻等。胃酸分泌减少、腹压降低、胃排空加快可能是肥胖病人LSG后GERD症状缓解的因素[21]。有研究表明，对LSG后的肥胖病人行固体和液体胃排空实验，发现胃排空速度加快[22]，这可能是部分肥胖病人LSG后GERD症状缓解的原因之一。然而，胃排空加快也会导致病人术后更频繁的进餐以及食物摄入增加，这可能导致术后病人体重增加。BMI的增加和内脏脂肪的积聚本身会增加GERD症状和食管病变的风险[23]。

LSG对GERD术后胃食管返流的影响复杂而且多变。由于手术技术上的失误，如胃袖的垂直和水平部分变窄、解剖上的狭窄、新发的胃底等，也会增加GERD的风险[21]。规范化的手术操作对减少LSG术后胃食管反流的发生非常重要。

三、腹腔镜胃袖状切除术后GERD的诊断

胃食管反流病的观察指标主要包括症状评估、上消化道内镜检查、钡餐、高分辨率食管测压和胃食管动态pH监测等[24]。不同研究对LSG后出现的GERD的诊断方法不同，每项研究结果可靠性也不尽相同。多通道腔内阻抗pH(multi-channel intraluminal impedance pH，MII-pH)监测技术是当前诊断典型或不典型胃食管反流症状最敏感的工具[25]，MII-pH监测是GERD诊断、病情严重程度评估及疗效评价的重要检查手段[26]。对于GERD，MII-pH监测技术的灵敏度为74%[25]，对于有胃食管反流症状的病人，尤其是那些接受PPIs治疗的病人，通过增加pH导管阻抗比仅使用pH导管的病人获得更高的诊断率和症状分析率[25]。监测MII-pH可以测量出胃食管反流物的性质(空气或水)、方向(吞咽或回流)和pH(酸、弱酸或非酸反流)等[25]，同时，通过其他技术难以检测到的非酸反流事件，在MII-pH技术监测下可以精确捕捉[27]。因此，MII-pH监测技术已成为难治性胃食管反流病人出现反流症状的最佳诊断方法，尤其是针对应用抑酸药物后出现胃食管返流症状的病人[28]。对LSG后出现胃食管返流症状的病人，由于部分胃体和胃底被切除，胃内产生胃酸的壁细胞被大量破坏，所以即使肥胖病人术后出现典型的GERD症状，由于反流物中的胃酸量较少，常规的24小时食管PH值监测可能出现阴性结果，导致漏诊。在24小时MII-PH监测中，可准确检测出LSG病人术后出现的弱酸性反流或非酸性反流，这对LSG后出现GERD的诊断具有重要意义。然而，由于PH检测导管会引起病人出现不适症状，可能会导致病人饮食减少和日常生活中出现的异常行为，这可能会导致检查结果出现偏差[29]。

肥胖病人行LSG术后可能发生胃食管压力和运动性改变。有研究发现，LSG后胃接受性扩张能力下降，进食后胃内压显著升高，从而增加胃食管压力梯度，促进胃食管反流病的发生，尤其是LSG后，胃内压的升高并不会随着残余袖胃容积的逐渐增加而降低[30]；同时，一些病人可能会出现下食管括约肌压力下降，食管下括约肌结构缺陷等异常[31]；此外，LSG术后出现的流出道梗阻、食管远端痉挛、食管运动功能不全、食管收缩功能不全等情况也可能导致LSG后典型的胃食管返流症状[31]。因此，胃和食管内压力及运动的变化可能是肥胖病人LSG术后GERD发生的原因之一。胃和食管的高分辨率阻抗测压(the high-resolution Impedance Manometry，HRIM)技术结合了高分辨率测压技术和腔内阻抗检测技术，可通过压力传感器检测从咽到胃的压力变化，并推测食管括约肌的收缩和舒张、蠕动波的持续时间等相关指标[32]。采用芝加哥分类法(3.0)对采集到的测量数据进行系统评估，以诊断病人出现的胃食管压力及运动情况，可作为胃食管运动性疾病诊断的金标准[33]。因此，HRIM技术可用于评估肥胖病人行LSG术后胃、食管运动情况和压力的变化，从而指导LSG后病人因胃食管运动障碍所致胃食管返流的诊断和治疗。此外，LSG术后病人出现呕吐、上腹部疼痛等上消化道症状，也与LSG术后胃食管压力升高有关。因此，也可以通过HRIM技术进行诊断，从而辅助术后病人出现相似症状的治疗[30]。同样，如上所述，由于肥胖本身可以通过多种机制引起病人胃食管运动异常，从而导致病人胃食管反流病的发生和发展。因此，肥胖病人胃食管压力和运动状态也可以在手术前通过HRIM技术进行评估，这有助于诊断病人术前因肥胖出现的GERD和其他肥胖引起的胃食管运动障碍性疾病，如贲门失弛缓症，食管裂孔疝等，从而起到指导手术术式选择的作用。值得注意的是，在HRIM技术检测下，某些情况下胃食管压力及动力出现变化可能不会导致相应的临床症状，有必要同时结合病人的临床症状加以判断，但HRIM技术的作用对于LSG术后出现胃食管返流的病人是不可替代的[30]。

胃镜检查通常推荐给出现胃食管返流相关并发症或其他消化道疾病的病人，如吞咽困难、出血、吞咽痛或体重减轻等[2]，应用内镜检查的主要目的在于排除恶性疾病的可能。如果在GERD发病率较低的地区进行内镜检查，大多数GERD病人会出现非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)，在这种情况下，内镜检查对GERD诊断的敏感性会很低[2]。

肥胖是GERD的独立发病因素，同时肥胖也将导致多种相关并发症，如糖尿病，高尿 酸血症，高血压及胃食管反流等。因此，减重代谢手术得到关注并予以广泛应用，其中LSG应用最为广泛。LSG 对GERD的影响当前仍有较大争议。有研究认为，LSG术后部分病人GERD症状得到缓解， 也有研究发现，LSG术后病人GERD症状加重，甚至出现新增GERD病例。GERD诊断方法多样且各有利弊，不同研究对于GERD评估方式不同，其研究的可靠性并不确定。由于LSG术后病人胃底及胃体缺失，壁细胞大量减少，胃酸分泌不足，对病人术后行单纯PH检测将难以观察出异常，但部分病人仍可有返流症状。考虑到LSG术对食管下端括约肌压力，胃内压及胃食管蠕动等胃食管动力学造成明显改变，推荐将高分辨率食道测压技术作为LSG术后出现的GERD的常规诊断方法。对于以症状或症状评分表诊断GERD的方法，由于LSG术后病人的反流物内胃酸成分减少，导致部分病人并未出现典型返流症状，因此不适用于LSG术后对GERD的诊断。