游离脂肪移植对腮腺切除术后Frey’s综合征和面部凹陷的预防作用:一项前瞻性随机试验

2020-10-28黄娜谢继锐冯玺宁玉东徐鹏王卫东秦远罗杨坤

肿瘤预防与治疗 2020年10期

黄娜，谢继锐，冯玺，宁玉东，徐鹏，王卫东，秦远，罗杨坤

610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院放疗中心 (黄娜、谢继锐、冯玺、徐鹏、王卫东、秦远、罗杨坤); 610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院头颈外科二病区(宁玉东)

腮腺肿瘤占唾液腺肿瘤的70%[1]。腮腺切除是腮腺肿瘤的重要治疗手段[2]。但该手术后遗症有以下特点：面部凹陷、面部神经瘫痪、唾液瘘、明显的疤痕、面部僵硬、味觉出汗综合征(Frey’s syndrome，FS) 等[1-4]。

FS的特征是在进食时耳前区发热、潮红和出汗[5]。1757年Duphenix腮腺损伤后首次出现该症状。1923年，Fery认识到耳颞神经在该病发病机制中的重要性[6]。1932年该症状首次被认为是腮腺切除术的副作用[7-8]。腮腺切除术后通过主观方法统计的FS发病率在12.5%～62%之间，Minor’s starch-iodine test统计的发病率达到98%。目前公认的FS的发病机制是副交感神经对汗腺和皮下血管丛的异常支配[9-11]。新的唾液反射形成，味觉刺激产生出汗和潮红的现象[12]。由于副交感神经再生过程需要时间，所以在手术和FS发病之间存在一段潜伏期。

基于上述假设的病因，FS被认为可以通过在耳颞神经和上覆皮肤之间放置一个间隙屏障来预防[13]。目前，几种技术和材料的发展已用以防止FS的发生，例如胸锁乳突肌瓣(sternocleidomastoid,SCM)、脱细胞异种真皮、浅筋膜系统(superficial muscular aponeurotic system,SMAS)、血管化游离皮瓣、颞浅筋膜瓣、真皮脂肪移植和游离脂肪移植。每种方法都有它的优点和缺点[14-25]。

SCM很容易覆盖到腮腺区域而不产生另一个切口，但是可能不能提供足够的空间来很好地弥补腮腺切除术的缺损[13]。即使使用了这种皮瓣，术后腮腺切除术的缺陷仍然很明显[25]。脱细胞真皮和SMAS皮瓣太薄，不能防止凹陷畸形[24]。最近，游离脂肪移植预防FS和面部缺陷越来越受到重视[1]。游离脂肪移植物大小适中，易于获取，可根据受试者腮腺形态进行设计[26]。但是，游离脂肪移植在腮腺切除术中并没有广泛应用，因为只有部分的患者接受过该手术。我们需要更多的病例来评估其疗效、并发症和副作用。因为脱细胞真皮移植是预防腮腺切除术后FS最常用和被广泛接受的方法，因此我们比较了游离脂肪移植和脱细胞真皮移植两种手术方法。本研究的主要目的是评估游离脂肪移植在预防腮腺切除术后的FS方面是否和脱细胞真皮同样有效。第二个目的是评估游离脂肪移植与脱细胞真皮移植相比是否能提高术后美观效果。

1 资料和方法

本研究遵循赫尔辛基关于医疗规范和伦理准则的宣言。我院伦理审查委员会批准通过该研究。

1.1 临床资料

入组患者的纳入标准：所有患者均年满18岁，无严重的心血管、肝肾、血液系统等其他重要系统性疾病、接受腮腺部分切除术或腮腺全叶切除术。排除标准：因完成手术及术后放化疗而导致腺体的完全损伤，不会出现FS的患者；腮腺炎症，腮腺导管结石等其他构成比特别低的病例，由于术后无需接受脱细胞异体真皮基质移植，且并不具有代表性，所以将这部分患者排除。所有患者术前均进行超声诊断。患者被随机分组到脱细胞真皮移植和游离脂肪移植组(各18例)。两组患者通过性别、年龄、肿瘤体积进行匹配。组织切片、肿瘤大小、术后美观效果、手术时间、经济开销、FS症状作为分析结果。所有患者随访时间18个月。

1.2 手术过程

腮腺切除术按照标准方法进行。确定面神经的主干后进行神经的顺行解剖。如Conger等[14]所述，游离腹部脂肪通过脐周切口沿脐下半部获取。为了防止脂肪的重新吸收，游离脂肪多移植了20%。将游离的腹部脂肪或脱细胞真皮(1片，1毫米厚)修整以适应缺损，并置于面神经上的腮腺床上。在伤口闭合之前，通过一个单独的刺入切口，将一根负压吸引管置入移植物深处(图1)。

图1 脱细胞真皮移植与游离脂肪移植

1.3 评价指标

手术时间记录为皮肤切开至闭合的时间间隔。术后按House-Brackmann量表评定面神经功能。术后18个月，分别进行主观和客观评价。通过要求患者填写一份问卷来评估其对由此产生的疤痕、上颈椎和后下颌轮廓的满意度，从而达到主观评价。客观美学评分由两名医生采用视觉模拟评分法进行随机盲法评价[27]。主观和客观评分从1到10(1表示瘢痕明显，轮廓明显，导致深度凹陷；10表示术后无外形畸形或可见瘢痕)[27]。

采用主观和客观方法评价FS。主观评价方法:询问患者在随访期间耳前区域的发热、潮红或出汗情况。客观评价采用淀粉/碘试验进行盲法评价:清洁皮肤之后，在皮肤上涂上碘伏溶液，待溶液变干后将淀粉撒在涂抹区。随后，患者被要求咀嚼橙子5分钟。测量蓝色变色区域，分级为:阴性(无反应)、轻度(点状着色)、中度(2 cm2以下着色区域)、强烈(2 cm2以上着色区域)[17]。

面部神经功能判断：所有患者术后面部功能按House-Brackmann量表分为I级或II级。轻度不对称标准：前额:功能中度至良好;眼睛:用最小的努力完全闭合;或嘴部:轻微不对称。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者特征

2013年至2014年，36例腮腺部分或全切除术患者(男27例，女9例)被纳入本研究。患者平均年龄(57±22)岁。脱细胞真皮组和游离脂肪移植组各18例。通过超声计算肿瘤体积，表示为πIs2/6, I表示长边，s表示短边。两组患者年龄、性别、肿瘤体积、病理及腮腺切除术类型差异无统计学意义。大部分患者(29人，占80.6%)为良性肿瘤。多形性腺瘤(n=15)是最常见的组织学类型，其次为沃辛瘤(n=9)和基底细胞腺瘤(n=5)。29例(80.6%)进行腮腺浅切除术;其余均进行腮腺全切除术(脱细胞真皮组3例，游离脂肪移植组4例)。患有面部神经损伤、同时切除皮肤或骨或同时进行颈淋巴清扫术的患者排除。

2.2 面部神经功能

脱细胞真皮组中6例(33.3%)、游离脂肪移植组中5例(27.8%)出现轻度不对称。症状最初出现在术后第1 d。所有术后无力患者在9个月内完全恢复正常面部功能。两组患者均未出现永久性面部神经麻痹。且术后两组间面神经功能差异无统计学意义。

2.3 Frey’s综合征

18例(5.6%)脱细胞真皮移植组患者中，有1例术后6个月耳前区出汗。游离脂肪移植组无1例出现FS症状。两组间差异无统计学意义。主诉出汗的患者淀粉碘试验也呈阳性。通过淀粉碘检测，脱细胞真皮组诊断FS的发生率为11.1%(2/18)，游离脂肪移植组为5.6%(1/18)。两组间差异无统计学意义(P=0.5,Fisher确切概率法)。

2.4 美学评估

脱细胞真皮组患者的主观美学中位评分为5.3 (范围在3～8)，游离脂肪移植组中位评分为6.9 (范围在4～10)(P=0.005)(图2A)。此外，游离脂肪移植患者的客观美学中位评分也高于脱细胞真皮移植患者(图2B) (P=0.015)。接受脱细胞真皮移植的患者耳廓小叶周围有凹陷，而接受游离脂肪移植的患者没有明显凹陷。

2.5 经济效应

脱细胞真皮组中位手术时间为134 min(范围:87～169 min)，游离脂肪移植组中位手术时间152 min(范围:96～199 min)(P=0.087)。脱细胞真皮组术中中位失血量53.6 mL(范围:20～117 mL)，游离脂肪移植组术中中位失血量为66.8 mL(范围:30～129 mL)(P=0.174)。游离脂肪移植组比脱细胞真皮移植组手术时间更长，术中出血量也更多，但组间差异无统计学意义。但游离脂肪移植组术后引流量明显高于脱细胞真皮组(P=0.005)。游离脂肪移植组与脱细胞真皮移植组患者住院总费用组间差异有统计学意义(P=0.005),游离脂肪移植组患者的经济负担相对降低(图3)。

图2 脱细胞真皮游离脂肪移植患者的美学评分

图3 两组间经济参数的比较

2.6 并发症

除FS和面神经衰弱外，两组最常见的并发症为大耳神经麻痹。脱细胞真皮组有5例(27.8%)出现耳下麻木，游离脂肪移植组有4例(22.2%)出现耳下麻木(P=0.5，Fisher确切概率法)。9例发生耳大神经麻痹的患者中有7例术后3个月内恢复皮肤痛觉。另外，脱细胞真皮组3例(16.7%)和游离脂肪移植组2例(10.7%)出现涎腺囊肿或唾液腺瘘(P=0.5,Fisher确切概率法)。两组各发生1例轻微黏液肿，经持续吸引后恢复(P=0.5,Fisher确切概率法)。游离脂肪移植组在供区没有出现并发症。在随访期间，两组患者均无肿瘤复发。

3 讨论

在上覆皮瓣和腮腺床之间的屏障，如脱细胞真皮、SCM或SMAS，已被用于预防FS和改善美学结果。Li等[28]的Meta分析显示，与无移植组相比，脱细胞真皮和肌肉皮瓣(包括SCM和SMAS)均能显著降低FS的发生率，脱细胞真皮组与肌肉瓣组无差异。然而，上述研究未对美学结果进行评估。尽管有报道称游离脂肪移植可以减少FS和面部不对称的现象，但游离脂肪移植也存在缺点，如脂肪的再吸收问题和脂肪的供体部位的选择[25]。因此，在本研究中，我们将游离脂肪移植作为腮腺切除术后缺损的重建材料，与脱细胞真皮进行比较，评估其有效性和并发症。

我们的研究发现,脱细胞真皮移植和游离脂肪移植都能有效预防FS的出现，在面神经衰弱，耳神经麻痹、涎腺瘘或唾液腺瘘的发生率差异无统计学意义。但是与无细胞真皮移植的患者相比，游离脂肪移植的患者对他们的外观更满意，手术费用更少。此外，在游离脂肪移植的患者中没有观察到供区并发症。因此，我们认为游离脂肪移植是一种有效、方便和廉价的替代。

关于游离脂肪移植的主要争议是不可预测的再吸收速率和脂肪液化。报告的再吸收率从20%到90%不等[29-30]。Nosan等[21]报道了腮腺缺损的重建中真皮脂肪移植的9例患者。在随访期间，1/9的患者经历了脂肪移植再吸收。Harada等[22]报道，在接受真皮脂肪移植的7名患者中，有1例在术后由于脂肪溶解而出现了凹陷畸形。游离脂肪重吸收的机制可能是移植的脂肪细胞发生缺血性坏死和外伤性坏死。感染或血肿等并发症可能会加重这一过程。从长远来看，由于脂肪细胞及其脂质含量的逐渐吸收移植脂肪体积将会减小[25]。最近，Ambro等[31]用MRI观察了8例因腮腺恶性肿瘤而接受手术的患者6个月后脂肪移植后的情况，结果显示，移植的脂肪体积轻度减少。然而，游离脂肪移植物的长期再吸收率需要通过更大样本的客观测量(如MRI)来评估。为了对抗重吸收的不可预测性，建议将缺陷过度修正15%到30%[25]。

最近，越来越多的证据显示腮腺切除术后游离脂肪移植重建缺损具有令人振奋的结果。Curry等[25]报道，与未进行任何重建的患者相比，采用游离脂肪移植缺损重建的患者在面部对称性和味觉出汗方面有显著的改善。Chan等[2]报道，在腮腺浅表切除术后进行游离脂肪移植，所有患者避免了FS的临床症状，大多数患者的美观效果令人满意，并且在移植供区没有并发症。Conger和Gourin等[14]报道了与70%的对照患者相比，所有接受游离脂肪移植重建的患者对他们术后外观满意。Yoo等[24]报道了1例皮肤脂肪移植重建患者，其美学效果良好，无FS发生。在此病例中，使用了皮脂肪移植，这在以前也有报道2。理论上，真皮的血管系统可能支持脂肪的血管化[24];但是，没有实验证据支持这一理论。此外，皮脂的准备需要额外的时间和留下更大的疤痕。在我们的研究中，我们使用游离脂肪移植，并在脐周切口，显示出良好的结果并与之前的报道一致[13]。

除了游离脂肪移植物的再吸收，游离脂肪移植手术的另一个缺点是需要自体手术部位提供脂肪，有潜在的供区并发症(如感染、疤痕或血清瘤)发生的可能和需要更长的手术时间[25]。我们发现游离脂肪移植与脱细胞真皮移植的手术时间差异无统计学意义。此外，游离脂肪移植与脱细胞真皮移植相比，并没有显著增加总失血量，没有患者在游离脂肪供体部位出现任何并发症。游离脂肪移植物是通过一个小切口获得的，留下一个微小的，隐藏良好的疤痕。这些结果表明游离脂肪移植并不劣于脱细胞真皮。考虑到美观和经济效果，游离脂肪移植比脱细胞真皮在腮腺切除术缺损重建中是一个更好的选择，在具有相同并发症风险的基础上能提高患者的满意度。虽然总体样本量为36，但样本量小仍是本研究的不足之处。组间无差异(如FS)有可能与样本量小有关。样本量越大结果越可靠，因此在实践中需要更多的患者来进一步确认结果。