术前NLR联合SII在鉴别甲状腺良、恶性结节中的价值评估*

刘芮吟，张睿，吴梦鸽，孟艳飞，吴华杰，费继敏

650118昆明，昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院 头颈外二科(刘芮吟、吴梦鸽、孟艳飞、吴华杰、费继敏)，头颈外一科(张睿)

甲状腺癌作为人体最常见的内分泌系统实体恶性肿瘤，近年来在全球范围内的发病率呈逐年攀升态势[1-2]。甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)在甲状腺癌中最为常见，其恶性程度较低、病程发展缓慢、预后相对较好，但早期易发生淋巴结转移，尤以中央区淋巴结转移常见[3]。随着分子生物标记物的不断发展完善，炎性微环境在肿瘤发生、发展中的影响得到医学界普遍共识，许多研究表明中性粒细胞-淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR) 、系统性免疫性炎症指数(systemic immune-inflammation index,SII)和血小板-淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)[4-11]等炎症反应指标是影响多种恶性肿瘤的独立预后因素，并且NLR还可作为实体恶性肿瘤的辅助鉴别手段[12-13]，在甲状腺肿瘤鉴别中有一定优势。SII计算方式的特殊性使其更为科学和稳定，有较好的研究前景，但其对肿瘤良恶性的鉴别作用却鲜有提及。本研究通过探讨NLR联合SII在甲状腺结节中的诊断价值及其与病理特征的关联性，旨在将简单易得的炎性指标科学地应用于临床实践，为甲状腺结节良、恶性鉴别诊断及风险评估提供一定的价值参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年5月至2018年7月就诊于云南省肿瘤医院头颈外科的甲状腺结节患者的临床病理资料及健康体检的临床体检资料。恶性组纳入标准：1)术后病理诊断明确证实为PTC；2)就诊前未行甲状腺手术、放化疗等相关治疗；3)病史记录完整，检查结果完善；4)无合并其它恶性肿瘤的病史。良性组纳入标准：1)术后病理诊断明确证实是结节性甲状腺肿；2)就诊前未行甲状腺手术、放化疗等相关治疗；3)病史记录完整，检查结果完善；4)未合并其它恶性肿瘤病史。正常组纳入标准：1)体检前无甲状腺疾病病史；2)未合并其它恶性肿瘤病史；3)检查结果完善。排除标准：1)采血前有感染、输血史、心肌梗死、高血压、糖尿病、血液系统疾病等可造成血常规异常者；2)近期使用抗凝药物、激素类、白介素等药物影响血常规结果者。所收集的临床资料均已通过了云南省肿瘤医院伦理委员会的医学伦理审查，已获得所有研究对象的知情同意。

1.2 方法

详细记录患者的年龄、性别、肿瘤位置及其与甲状腺被膜是否靠近、肿瘤大小等临床病理参数，收集所有甲状腺结节患者手术前1周内及我院健康体查正常人的血常规报告单，包括白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数和单核细胞计数绝对值等，并计算得出NLR(NLR=中性粒细胞计数绝对值/淋巴细胞计数绝对值)、SII(SII=血小板计数绝对值×中性粒细胞计数绝对值/淋巴细胞计数绝对值)、PLR(PLR=血小板计数绝对值/淋巴细胞计数绝对值)和淋巴细胞-单核细胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR)(LMR=淋巴细胞计数绝对值/单核细胞计数绝对值)。利用SPSS 22.0构建基于两个临床指标NLR和SII的Logistic回归模型，并计算两指标联合预测概率，以预测概率画受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线，并计算曲线下面积(area under the curve,AUC)并得出判别甲状腺结节良恶性的最佳cut-off 值(约登指数最大时)。利用cut-off值将良、恶性甲状腺结节患者分为两组，将其与甲状腺结节临床病理指标进行统计学分析。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 入组患者资料

本研究共收集到323例甲状腺结节患者及259例健康体查者的临床资料。由于既往未检索到有关NLR联合SII诊断分析文献，为达严谨，初期收集了各69例良、恶性结节患者临床资料进行预实验，得AUC1=0.69，设AUC0=0.50，α=0.05，β=0.10，R=1。利用PASS 11软件计算得到至少需要纳入45例病例及对照。按照纳入与排除标准，同时为避免样本量差异对研究结果造成干扰，最后有122例PTC患者(恶性组)、122例结节性甲状腺肿患者(良性组)、122例健康体查结果正常者(正常组)纳入此次研究。

2.2 正常组与恶性组外周血相关指标比较

正常组与恶性组，在性别、白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞计数绝对值、血小板、NLR、SII、PLR、LMR、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibodies,Tg-Ab)、甲状腺过氧化物酶抗体(antithyroid peroxidase antibody,TPO-Ab)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)指标的差异均具有统计学意义(均P<0.05)，而在年龄、单核细胞、红细胞计数绝对值、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、甲状腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)、游离甲状腺激素(free thyroxine,FT4)指标的差异均不具有统计学意义(均P>0.05)(表1)。

表1 正常组与恶性组患者外周血指标差异性分析

2.3 良恶性结节分组与临床病理指标比较：

良性组与恶性组在年龄、白细胞、淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞计数绝对值、NLR、SII、PLR、LMR、Tg、Tg-Ab、原发肿瘤大小及靠近甲状腺被膜差异均具有统计学意义(均P<0.05),在性别、红细胞、血小板计数绝对值、TSH、TPO-Ab、FT3、FT4、肿瘤位置方面的差异均不具有统计学意义(均P>0.05)(表2)。

表2 甲状腺良、恶性组患者临床病理特征差异性分析

2.4 NLR+SII对鉴别甲状腺良恶性效果的临床价值分析

利用SPSS构建基于两个临床指标NLR和SII的Logistic回归模型，计算两指标联合预测概率，发现NLR联合SII预测曲线的β值为-3.965，SE值为0.632，EXP(β)值为0.019，P<0.001。分别绘制NLR、SII、PLR、LMR、NLR+SII鉴别诊断甲状腺良恶性结节的ROC曲线(图1)，从图中可以得到本研究中NLR+SII曲线下面积>NLR曲线下面积>SII曲线下面积>PLR曲线下面积>LMR曲线下面积。NLR+SII ROC曲线下面积为0.792,〔95% CI (0.736,0.848)〕(表3),计算得NLR+SII鉴别诊断良恶性结节最佳截断值为0.375，其灵敏度为89.34%，特异度为58.20%，阳性预测值68.1%，阴性预测值84.5%，阳性似然比2.14，阴性似然比0.18(表4)。

图1 NLR、SII、PLR、LMR、NLR+SII诊断甲状腺良、恶性结节的ROC曲线

表3 NLR、SII、PLR、LMR、NLR+SII诊断曲线AUC值

表4 不同 NLR+SII cut-off值鉴别诊断甲状腺结节的效度

2.5 不同NLR+SII分组与甲状腺结节患者的临床病理特征关系

将244例甲状腺结节患者通过最佳NLR截断值分为术前高NLR+SII组(NLR+SII>0.375)和术前低NLR+SII组(NLR≤ 0.375)。术前高NLR+SII组与术前低NLR+SII组之间良性率(或恶性率)、年龄分组、肿瘤大小分组、是否与甲状腺被膜靠近及Tg-Ab的差异有统计学意义(P均<0.05),而与性别、肿瘤位置、是否合并桥本氏甲状腺炎、TPO-Ab之间差异无统计学意义(P均>0.05)(表5)。术前高NLR+SII组患者的恶性组患者、肿瘤大小在小于2 cm区间内占比较多，TG-Ab值明显更高，年龄偏小。

表5 NLR+SII分组与甲状腺结节患者病理特征差异性分析

3 讨 论

甲状腺癌是全球最常见的实体内分泌恶性肿瘤，以乳头状癌的病理亚型较为多见。有研究表明，部分结节性甲状腺肿具有向甲状腺癌发展的恶性潜能[14]，但因其早期发展隐匿并且疾病的相关检查存在局限，患者常常在早期未能及时得到针对治疗，从而增加了后期淋巴结远处转移风险。为早期及时对结节性甲状腺肿患者进行相对准确的风险评估及制定个体化的随访方案，实现疾病的早诊早治，本文就NLR联合SII指标在甲状腺结节中的良恶性鉴别效果及与其临床病理特征关系进行探讨。

3.1 外周血指标在各组间的差异

肿瘤炎性反应微环境的组成成分与肿瘤细胞之间存在相互刺激作用，在基因层面上(内途径)，不同种类的致癌基因的激活干扰了细胞周期的正常调节，进一步激活了DNA损伤反应，导致炎性相关程序的表达，指导炎性环境的构建，反过来这样持续的炎性环境又增加了DNA双链断裂和基因组不稳定；在细胞层面上(外途径)，一方面肿瘤细胞通过自分泌产生大量蛋白水解酶和生长因子影响细胞外基质组成，或通过旁分泌产生细胞因子促进血管新生，促进炎性反应进程，一方面肿瘤炎性反应微环境内的炎性代谢环境可以协助肿瘤细胞增殖、迁移、黏附[15-16]。如此这般，肿瘤细胞在慢性炎症反应过程中长期受到激惹，陷入恶性死循环。肿瘤炎性微环境伴随肿瘤发生发展的各个阶段，外周血指标常能直观监测机体的免疫功能状态。

本研究中，恶性组与良性组及正常组的外周血指标相比，恶性组NLR、PLR、SII均值显著高于良性组，差异具有统计学意义(均P<0.001)，与正常组的对比差异更佐证了此结果。这与既往研究[13]结果一致。究其原因，主要归结于中性粒细胞、血小板的升高和淋巴细胞的减低。中性粒细胞在白细胞中占比最高，是应对内外部刺激，免疫系统打响的第一枪。在肿瘤发展过程中，中性粒细胞表现出既促肿瘤又抗肿瘤的特性，其在宿主炎症进程中扮演何种角色，主要取决于炎性微环境中细胞因子的刺激作用的强弱及持续时间。众所周知，在肿瘤发展转移阶段，中性粒细胞分泌大量的可溶性促炎因子，增加肿瘤细胞的黏附和转移可能[17]。血小板与肿瘤细胞之间的关系，同样存在这样的交互性[18]，在肿瘤炎性反应滋生的“温床”下，肿瘤细胞对血管内皮的损伤作用，使得血小板得以迅速增殖，但同时血小板与肿瘤细胞形成癌栓定植，加速了肿瘤细胞的对机体的进一步侵袭。淋巴细胞是白细胞中体积最小的细胞，由淋巴器官产生，是参与机体免疫应答功能的重要细胞成分，恶性肿瘤的长期炎性刺激将造成亚群减少失衡，进而引起机体免疫功能紊乱，淋巴细胞减低，导致肿瘤细胞免疫逃逸可能性增加。

3.2 NLR联合SII的在良恶性鉴别中的诊断价值及截断值

单因素分析发现，本研究正常组与恶性组、良性组与恶性组间的NLR、SII、PLR、LMR差异均具有统计学意义(均P<0.05)。根据ROC曲线下面积比较结果，NLR诊断效能>SII诊断效能>PLR诊断效能>LMR诊断效能，笔者认为NLR在良恶性肿瘤鉴别作用方面具备一定开发潜力，值得研究者进一步对其内在机理进行深入探索。与其他指标相比，SII的公式原理较为特殊，更具有稳定性，在减少测量误差方面独具优势。本文创新性地将NLR联合SII指标进行检测，以期达到更稳定的理想检测状态，及“1+1>1”的检测效能。研究结果显示，NLR联合SII指标检测ROC曲线下面积达0.792(95%CI0.736～0.848，P<0.001)。NLR联合SII指标诊断效能明显优于单项指标。针对目前无特异性诊断甲状腺癌指标的困局，炎性肿瘤标志物的异军突起无疑为新的辅助鉴别手段的开发打开了新的大门，当彩超、细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration，FNA)等检测手段无法对甲状腺结节性质做出预判时，联合炎性指标辅助检测未尝不是一个具有可行性的好办法。本研究中NLR联合SII鉴别甲状腺良恶性结节的最佳截断值0.375，可以达到较高灵敏度(89.34%)和阴性预测值(84.5%)的同时特异度并无明显下降，在临床筛查中或避免漏诊患者。

3.3 NLR+SII高低与甲状腺结节患者临床病理特征的关联

随医疗卫生规范的全面推进，过度诊疗是目前亟待解决的医患难题。甲状腺结节的诊疗体系主要由甲状腺癌影像定位-细胞病理-分子靶标构成[19]。但就大多数患者而言，基因检测价格昂贵，并不普及，所以针对那些彩超难以明确，地域局限无法实施开展FNA的患者，医疗工作者应在早期及时进行良、恶性结节甄别，提高疾病诊断效率，有效减轻患者痛苦及经济负担。故NLR+SII更加表现出潜在辅助诊断价值。本研究依据AJCC第八版将55岁作为年龄的分界，分析结果表明NLR+SII的升高与良恶性组别、年龄、肿瘤大小、是否靠近甲状腺被膜、TG-Ab均有统计学意义，高NLR+SII组患者提示结节恶性风险增大，年龄、肿瘤直径偏小，TG-Ab偏大，结节位置靠近甲状腺被膜。已有研究发现年龄、肿瘤大小及甲状腺特异性抗体均是甲状腺结节向恶性进展过程中的危险因素[20]。NLR+SII升高代表机体的免疫平衡被打破，一定程度上预示更加侵袭性的临床生物学行为，所以NLR+SII升高的甲状腺结节患者应加强定期随访，不能轻易忽视直径较小的结节，尤其是靠近甲状腺被膜且呈Tg-Ab阳性的小结节。同时针对那些健康人群，若甲状腺特异性抗体升高，辅助监测NLR+SII指标的发展趋势显得意义明显，若NLR+SII有明显飙升，机体免疫内环境的平衡可能被打破，可通过加强免疫力等预防措施降低患病风险。

本研究存在一些局限性。首先，本研究是一项对PTC及结节性甲状腺肿患者的回顾性分析，难以避免存在一些残留的混杂因素，研究结果可能会有一定程度的偏差。其次，研究个体来自同一个医院群体，结果可能不代表其他区域群体。最后，关于NLR+SII诊断价值的研究较少，我们需要更大样本量多中心和前瞻性研究来验证NLR+SII与甲状腺癌的关联。组织病理学评估是诊断甲状腺疾病的金标准，单独的NLR+SII并不是决定性因素，应结合其他预测指标如彩超、CT等综合考量，本文旨在为PTC的早期发现和诊断提供了一定价值参考。

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