靳三针联合疗法治疗小儿脑瘫疗效的Meta分析*

洪碧琪 ，庄礼兴 ，2△，胡伟雄

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405；3.广州中医药大学，广东 广州 510405）

小儿脑瘫（cerebral palsy，CP）是指在发育中的胎儿或婴儿大脑受到非进行性脑损伤所导致的以姿势异常、运动障碍为主要表现的疾病，通常还伴随认知、沟通、感觉等障碍，是小儿致残主要疾病之一[1]。据报道，每1 000名新生儿有1.5～3名CP患儿[2]。CP患儿在不同成长时期需要特别的照顾需求，这些特别的需求给患儿家庭带来严重的负担，影响照顾者身心状况，并可能降低生活质量[3]。现代医学针对该病治疗主要以康复训练、药物及手术治疗为主，但手术费用高昂将进一步加重患儿家庭经济负担，长期服用药物副作用较大，而康复训练方法单一，不能兼顾患儿各方面的需求。中医治疗该病手段多样，主要有针刺、推拿、穴位注射等。近年来，中西医结合疗法逐渐成为治疗CP的主流，其中靳三针联合疗法的临床文献报道日益增多，在患儿肢体功能恢复上具有优势并广泛用于临床[4]。但已发表的临床研究中样本量均较小，单个研究的检验效能不足，缺乏一定的说服力。笔者尚未见国内外有关靳三针联合疗法治疗小儿脑瘫的Meta分析。因此，本研究全面搜集有关靳三针联合疗法治疗CP的临床随机对照试验进行Meta分析，以其为临床治疗该病提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 两人独立计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、维普数据库（VIP）、Pubmed、Embase、Cochrane Library。辅以手工检索《中国针灸》《针灸临床杂志》《中华中医药学刊》《针刺研究》等杂志在各大数据库的相关文献，检索时间限定为建库至2020年4月，语种限中文、英文，最后再手动检索最终纳入研究的参考文献。尽可能搜索齐国内外公开发表的关于靳三针联合疗法治疗小儿脑瘫的相关文献。

1.2 检索方法 中文检索式：“靳三针”并且“脑瘫”或者“脑性瘫痪”或者“脑性瘫疾”或者“脑型瘫痪”。英文检索式：“Jin’s three-needle”and“CP”or“cerebral palsy”。

1.3 纳入标准 ①研究类型：国内外运用靳三针治疗小儿脑瘫的随机对照试验文献；②研究对象：临床已明确诊断为小儿脑瘫的患者，病例来源、年龄不限，研究中须有基线资料比较，经统计检验均衡性好，可比性佳；③干预措施：治疗组采用靳三针疗法联合其他疗法，选穴配穴不限，对照组采用其他疗法；④结局指标：有效率。

1.4 排除标准 ①与本研究目的不符的文献：如动物实验、会议论文、综述、非随机对照试验等；②同一作者或同一单位重复发表、数据相同的文献；③结局指标与本研究不符的文献；④仅有摘要，无法获取全文的文献。

1.5 文献质量评价及资料提取

1.5.1 文献质量评价 严格按照此前拟定的纳入标准及排除标准，由两名评价员独立检索筛选文献。运用Endnote文献管理器筛选去除重复文献，针对剩余文献，筛选时首先阅读标题和摘要，在排除明显不相关的文献后，再进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。如遇分歧，由第三方参与讨论决定，直到得出统一意见。

1.5.2 资料提取 由两名研究者对最终纳入的原始文献中的有效数据及信息提取出来，缺乏部分临床数据的尽量与作者联系予以补充。提取内容包括：①研究基本信息（标题、第一作者姓名、发表年份）；②研究基本资料（样本量、疗程、结局指标）；③文献质量（随机方法、盲法与隐藏方案、失访或退出）；④干预措施（治疗方法）；⑤结局指标（有效率），录入完毕核对无误后，最终归纳为Excel表格。

1.6 质量评价 由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果，如遇分歧，则由第三方协助解决。采用Cochrane风险偏倚评估工具进行评价：①随机分配方法；②是否实施盲法；③分配隐藏方案；④结果数据的完整性；⑤是否存在选择性报告研究结果；⑥其他偏倚。

1.7 统计学分析 统计分析软件用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3版软件及Stata 13.0软件。有效率属于二分类变量，故使用比值比（OR）作为分析的统计量，并给出95%可信区间（CI）。采用卡方检验对试验结果进行检验，若异质性检验结果无统计学意义（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型，若异质性检验结果具有统计学意义（P＜0.1，I2＞50%），则采用随机效应模型。文献发表偏倚均采用漏斗图分析。最后运用Stata 13.0软件进行敏感性分析评估结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照以上检索方法，初步纳入202篇文献，其中中文文献202篇，英文文献0篇，去除重复文献128篇后余74篇，通过阅读标题、摘要及全文，最终纳入14篇研究进行Meta分析。文献的筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本资料 共纳入14篇研究，共涉及1 206例样本，其中治疗组606例，对照组600例，详细情况见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入研究的质量评价 采用Cochrane风险偏倚评估工具对最终纳入的14篇文献进行质量评价。其中，6 项研究[5，7，9，11，14-15]未对随机分配方法进行详细描述，仅提及随机二字，故评为未知风险；6篇研究[6，8，10，12-13，16]采用随机数字表法，评为低风险；张郧涛[18]采用简单化随机法，评为低风险；李红霞[17]采用单双号随机，评为高风险。所有研究均未提及分配隐藏方案以及是否实施盲法，故评为高风险；所有研究均无选择性报道结果，研究资料均为完整，故均评为低风险；其他偏倚方面均不清楚，故评为未知风险。见图 2、图 3。

2.4 结果分析

2.4.1 靳三针联合疗法治疗CP有效率Meta分析使用Review Manager5.3进行Meta分析，异质性检验I2=0%＜50%，P=1.00＞0.05，表明最终纳入的研究异质性较小，因此采用固定效应模型进行合并。结果见图4，图中菱形落在垂线右侧。2组比较结果显示，OR=3.45，95%CI（2.52，4.71），整体效果检验Z=7.78，P＜0.000 01，具有统计学意义。由此可知治疗组的总有效率优于对照组，即靳三针联合疗法治疗CP的临床疗效明显优于其他疗法。

2.4.2 敏感性分析 运用Stata 13.0对最终纳入的文献进行敏感性分析。如图可见，得出所有研究点值均落在95%CI中，且不管剔除哪一项，结果仍在区间内，提示该研究材料结果稳定。详见图5。

2.4.3 发表偏倚性分析 针对有效率这一结局指标绘制漏斗图进行发表偏倚检验，如图6所示，文献基本均分布于倒漏斗尖部，且基本对称。提示该研究材料偏倚性较小，结论可信度大。

3 讨论

CP为小儿神经科常见病之一，在我国CP患儿数量庞大，并以每年约6万的速度增长[19]，该病严重影响儿童身心健康，为家庭带来沉重的经济及心理负担，是值得我们关注的社会问题。该病临床表现以动作异常、活动受限、智力障碍为主，属于中医“五迟”“五软”“痿证”“痴呆”等范畴。近年来，中医针刺疗法被广泛运用于治疗该病，有研究[10]指出针刺治疗CP可促进患儿脑血管侧枝循环建立，在一定程度上激活脑部神经细胞，从而恢复部分细胞功能，尤其在改善患儿肢体功能方面具有突出优势。其中，靳三针疗法为岭南针灸名家靳瑞教授经验的沉淀，根据穴位的主治功效结合西医解剖定位，多以三穴为1组，以增强穴位的协同作用。靳三针疗法治疗CP以四神针、颞三针、智三针、脑三针为主，根据不同的症状配以其他穴组，如上肢功能障碍加手三针，下肢功能障碍加足三针，颈软加颈三针等。头部主穴称为“头四项”，其中四神针位于巅顶部，位于百会穴前后左后旁开1.5寸，前后两穴即督脉的前顶、后顶穴，两侧穴位在膀胱经上。督脉起于胞中，承接一身元气，上载脊髓以充脑髓，直接联络于脑，膀胱经“从巅入络脑”，协同督脉之经气沟通脑之元神。四穴位于人身巅顶，为阳气汇聚旺盛之处、脑气所发之处，可调整脑府经气。智三针即神庭及双侧本神，神庭穴居前额正中之上，为脑之元神聚集之庭堂，神识之所在，针尖朝向前顶穴，具有协同四神针之功。本神位于前额之上，“凡刺之法，必先本于神”，内应元神，刺之可燮理元神，而该穴组位于前额，额叶与智力及情感有关，对智力发展有促进作用。颞三针位于大脑颞叶在体表的投射区，与语言、记忆相关，也可促进肢体功能障碍的恢复。脑三针位于小脑部位，参与协调躯体平衡及随意运动，对CP患儿运动功能障碍有良效。靳三针疗法从整体出发，以头针为主，临床灵活辨证配穴，目前已形成了一套较为成熟的治疗CP的针刺方案，在儿童脑病治疗上屡获奇效[20]。目前，临床上多联合语言训练、肢体康复等现代康复手段治疗该病，对于患儿肢体功能、生活质量及智力的提高大有裨益，较之西医药物、手术治疗等有着独特的优势，更容易被患者及其家属所接受，具有广阔的发展前景，相关临床研究报道也日益增多，但文献质量参差不齐，研究病例数较少，缺乏有力的循证证据支持。因此，本研究收集靳三针联合疗法治疗CP的临床随机对照试验，对其进行分析，得到了较可靠的结果。

本研究共纳入14篇文献，样本总量为1 206例，其中治疗组606例，对照组600例，Meta分析结果：OR=3.45，95%CI（2.52，4.71），P＜0.000 01，提示差异具有统计学意义，即相比单独使用康复锻炼及西药等疗法，靳三针联合疗法治疗CP的临床疗效更佳。敏感性分析结果也证实该研究结论稳健，偏倚性分析中的倒漏斗图显示纳入研究基本分布于顶部且左右较对称，进一步证明该研究材料发表偏倚较小，结论可靠。因此，本研究提示靳三针疗法联合疗法治疗小儿脑瘫具有一定的的优势及可行性。以往的Meta分析[21-22]多集中于针刺或西医治疗手段方面，未对单独的一种针刺手段进行评价，而本系统评价单纯聚焦于靳三针疗法治疗小儿脑瘫的有效率，进一步证实靳三针联合疗法的有效性及可行性，对临床上治疗CP具有一定的参考价值。本研究从最终纳入的文献来看，过半数文献为近 5 年发表的，共计 9 篇[6，8-9，11-13，15-16，18]，提示近年来靳三针联合疗法受到越来越多临床工作者的认可，并广泛运用于治疗CP。

笔者已按照质量评价标准、纳入标准、排除标准等严格筛选文献，以提高文献质量，但此次Meta分析仍具有一定局限性。从所纳入文献来看：①最终仅纳入14篇中文文献，并未出现外文文献，并不能全面了解靳三针联合疗法在国内外实施的疗效是否存在差异；②各研究总体样本量较小，未涉及多中心、大样本研究，近半数文献并未详细交代随机方法，所有文献均未提及分配隐藏及盲法，在测量偏倚、实施偏倚等方面均存在高风险；③本研究中对有效率的判定并无统一的标准，可能导致合并研究后存在误差，以上因素在操作上也不尽相同，故容易引起研究异质性。期待今后的临床研究更加重视随机方法运用、分配隐藏方案及盲法的设置，研究对象标准、干预措施、结局指标等应详细描述，以提高研究质量，同时应加强对安全性及疾病中远期预后的深入研究，以为临床治疗提供更加可靠的循证依据。