基于仝小林院士脏腑风湿理论探讨新型冠状病毒肺炎康复期的中药治疗*

陈 良，李光熙，李修洋，王师菡，卢雯平，连凤梅

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

随着对于新型冠状病毒肺炎（COVID-19）认识的更新和治疗经验的丰富，目前已有7.4万余患者治愈出院。早在2月上旬，仝小林院士就已经注意到：一些患者出院后又出现低热，舌苔呈厚腻甚至腐腻状，仍有倦怠乏力、气短、纳差、肌肉酸痛、心慌、胸闷、情绪异常等症状，而部分重型、危重型患者存在不同程度的肺功能受损、间质性肺炎改变、肺纤维化，甚至其他脏器的受损，此类人员不排除再次感染的风险，故而“瘥后防复”极为关键。临床工作的重点亦将逐步转移到新冠肺炎恢复期治疗，为此，相关专家制定了《新型冠状病毒肺炎恢复期中医药综合干预方案专家指导意见（草案）》及《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议（试行）》[1-3]。

仝小林院士基于在武汉定点医院、急诊留观、发热门诊、社区卫生服务中心、方舱医院实际观察并诊治的病例资料，根据临床表现、发病时间及气候特点将本次传染病的病名定为“寒湿疫”，并就“寒湿疫”的提出背景、临床特征及病机规律进行了系统阐述[4]，以此为参考的新型冠状病毒诊疗方案（试行第六、七版）制定了适用于轻型、普通型、重型及危重型的“四型”及恢复期“一期”[5-6]辨治方案，其中，恢复期病机为“余毒未清，正虚邪恋”，辨证分型为肺脾气虚、气阴两虚[3，6]。

脏腑风湿理论是仝小林院士在《黄帝内经》“伏邪”和“痹证”理论的基础上所提出来的一个新型学说。《内经》中指出六淫邪气皆可内伏致病，但自《内经》以降，暑燥火之类的伏气温病发展尤速，而风寒湿之类的邪气内伏学说却几近销声匿迹，但是“寒湿内伏”在伏邪致病中占有很大的比例，在此背景下仝院士提出“脏腑风湿”学说。脏腑风湿是指人体感受风、寒、湿邪自身或夹杂其他邪气，或通过五体而内传脏腑，或通过官窍而直中脏腑，脏腑功能不足，病邪日久不去，形成伏邪，每于复感，伏邪引动，造成疾病的反复或加重[7]。因脏腑风湿所致的疾病称为脏腑风湿病，如病毒性心肌炎、IgA肾病、免疫性肺间质纤维化、过敏性哮喘等疾病，追本溯源，若起于外感风寒湿毒，皆可从脏腑风湿论治。

据此，根据仝小林院士对于新型冠状病毒肺炎之外感寒湿戾气后“寒湿疫”理论结合恢复期寒湿戾气内伏后之“脏腑风湿”学说，学生就应用脏腑风湿理论辨治新型冠状病毒肺炎恢复期浅析如下。

1 病因病机

1.1 外受寒湿裹挟戾气 《灵枢经·百病始生》云：“百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”此次疫病由寒湿裹挟戾气侵袭人群而为病，故仝小林院士名之为“寒湿疫”[4]。脏腑风湿的发生始于感受外邪，并且其所感之邪不局限于风寒湿之外淫，也包涵了病毒、疠气等外来毒邪[7]。此次“寒湿疫”即为寒湿裹挟戾气，不循常道。邪入途径，一者寒湿侵袭体表，表气郁闭，则见发热、恶寒、头痛、身痛等表证；二者戾气从口鼻而入，侵袭肺脏，肺失宣发肃降，则见咳嗽、气喘、胸闷等呼吸道症状，寒湿与戾气纠缠，肺卫郁闭更甚；三者寒湿直中脾胃而运化失司，则见呕恶、纳差、腹泻等胃肠道症状[4]。

1.2 脏腑内虚，邪疫内伏 《素问·刺法论篇》指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……正气存内，邪不可干，避其毒气。”纵观此次疫情，有些轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，甚至还有并无临床症状仅有核酸检测阳性的无症状感染者。这一部分人群就属于《素问》中所提到的“正气存内，邪不可干”之脏腑功能正常的人群。但是新型冠状病毒传染性较强，从体表、口鼻、或者直中脏腑，稍有脏腑内虚之人即易感染此疫。而皮肤、消化道、呼吸道等处的黏膜皆属于表，均是邪气易伏之地[8-9]。“寒湿疫”虽由寒湿，然疫病伤人，不同与其它六淫邪气，其性质凶猛，传变最速，此时若能及时祛除，病或可愈，不至出现脏腑风湿。如果治不及时或治不得法，尤其是脏腑内虚较甚之人，外感寒湿裹挟戾气后更容易出现疫气内闭，如《伏邪新书》所云：“有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪；有已治治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”邪气伏留胶着，或盘踞某处，或流动循行，从而重伤正气，痹阻气血，更伤脏腑，可波及心、肺、脾胃、肾、肝、神经肌肉及免疫系统等，其中以肺脏和免疫系统损害为主，其它脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害[10]，内生燥、热、痰、瘀、滞等病理产物，使得脏腑风湿形成，或迁延不愈，或预后遗留后遗疾病难以康复。

1.3 伏邪未净，正虚邪恋 目前，少数出院患者出现核酸检测复检阳性，从中医角度提示体内伏邪未净。脏腑风湿与伏气温病伤阴的主线恰好相反，以伤阳为主线，“寒湿疫”中寒湿皆为阴邪，寒湿困阻，最伤阳气；此外，患者久卧病榻，肢体欠伸展，过分担忧病情而气机闭郁，影响阳气生发[11]，故而伤阳贯穿于“寒湿疫”的发作期及恢复期。疫伏三焦，流窜脏腑，困阻气机，肺失宣降，水道不通，津液不散，加之阳伤失煦，津不上承，旱涝不均，化热变燥，皆可耗气伤阴，故病及中后，多有阴伤，重症者气阴亏耗，病将愈者，多有肺脾气虚，气阴两虚[4]。可见，“寒湿疫”恢复期病机以正虚为本，邪气留扰为标，主要表现为伤阳气和伤津液两个预后转归，其中伤阳主线贯穿始终。

综上，新型冠状病毒肺炎恢复期具备脏腑风湿行成3个基本要素：①必要外因及始动因素：外受寒湿裹挟戾气；②重要基础：多脏腑功能异常；③致病关键：邪疫伏留胶着，正邪交争。故在辨证施治中可应用脏腑风湿理论。

2 治则治法

2.1 调理脾胃，化湿透邪 仝院士在脏腑风湿学说中提出：脏腑风湿，因病中脏腑，常使医者忽略了外感与此类疾病的关联，忽略了外感寒湿戾疫为其始动因素，而仅从脏腑着眼，忘记给邪出路[7]。故祛邪外出，给邪出路是治疗的首要任务。因其所合为湿，湿源于脾，故调理脾胃，流转中气，调畅三焦，祛湿外出，流转气血津液可为治疗寒湿疫后脏腑风湿的第一大法。寒湿戾气易与痰浊瘀毒相互盘结，故在透邪外出的同时，需兼化痰通络、活血祛瘀、解毒避秽、通腑化浊、消食化积等法。

透邪祛疫之法形式多样，或升散，或清上，或透表，或发汗，或散寒，或逐风，或渗湿[12]，或通络，或祛痰。用药可遵循仝院士用于治疗脏腑风湿之升散法，可选用葛根、柴胡、僵蚕等；清上法可选用升麻、银花、连翘等；透表法可选用香薷、牛蒡子、蝉蜕等；发汗法可选用麻黄、桂枝、石膏等；散寒法可选用乌药、附子、细辛等；逐风法可选用荆芥、防风、羌活等；渗湿法可选用茯苓、泽泻、白术等；避秽化浊法可用藿香、砂仁等；恢复期患者可能出现肺纤维化，此时要积极治络，选用化瘀通络的中药如丝瓜络、橘络、地龙等，帮助恢复肺功能；并且要兼顾新型冠状病毒肺炎多有免疫损伤之特点，故可酌情使用有免疫调节作用之藤类药物如雷公藤、鸡血藤、青风藤、海风藤等。方剂可选用升降散、玉屏风散、小建中汤、升阳散火汤、苓桂术甘汤、甘姜苓术汤、麻黄附子细辛汤、四藤一仙汤等[12]。

2.2 健脾补肺，养阴生津 寒湿裹挟戾气，阻肺困脾，主要病位在肺，波及脾胃，故恢复期阶段肺气耗伤严重，临床可见气短、乏力、动辄喘促等典型肺气虚症状。肺脾两脏互为母子，子病累母，肺气虚则不能助脾运化水谷精微，子盗母气，脾气受损，故临床表现为纳差、痞满、便溏等症状。可用香砂六君子汤加藿香、砂仁以健脾益气，化生气血，避秽化浊，托邪外出[10]。

在恢复期阶段，此时虽疫毒渐退，但在疾病的整个进程中正气与阴液皆耗损严重，且毒邪仍未完全清退，残留的余热之邪仍可耗伤肺胃气阴。患者临床常表现为乏力、气短、口干渴、多汗等典型的气阴两伤症状，可用沙参麦冬汤、竹叶石膏汤、生脉散等益气养阴的方药[10]。

2.3 始终顾护阳气 伤阳是贯穿整个“寒湿疫”的主线，如果恢复期脏腑风湿病反复发作，易发作一次，伤阳一次，病加一层，容易走向阳气的衰败，因此，在恢复期仍要顾护阳气，扶正培本，攻补兼施，正盛方能祛邪或托邪外出；平素忌过用苦寒，恐损伤阳气；同时忌过早单用峻补药物，恐炉烟虽熄，灰中有火[2]。

综上所述，新型冠状肺炎恢复期具备脏腑风湿形成的3个基本要素，故可根据脏腑风湿理论辨证论治，在辨治中要注重祛外感之伏邪戾气，可散邪、透邪、托邪。另外，补脏腑之内虚，可补益肺脾，扶正助阳，补气养阴，共奏驱邪扶正之功。