不同控制性卵巢刺激方案对早发性卵巢功能不全患者获卵数和可用胚胎数的影响

杨弘睚，马媛，石永乾，常振华，王茜怡，刘芳，王晓红

(空军军医大学唐都医院妇产科生殖医学中心，西安 710038)

早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素水平波动性下降[1]。早发性卵巢功能不全是目前临床上面临的棘手问题。该类疾病病因复杂，遗传因素、医源性影响、免疫以及环境等因素均为早发性卵巢功能不全的潜在病因。随着社会发展，环境污染、食品安全等问题逐渐凸显，越来越多的伴随早发性卵巢功能不全的疾病发生率增加，并且该类疾病趋于年轻化发展[2]。流行病学调查发现，20 岁以下 POI的发生概率仅为 0.01%，30岁以下的 POI发生率为0.1%，而40岁以下的 POI的发生率约为 1%[3-5]。我国POI的发生率约1%～7%甚至更高。POI的发生，不仅给患者造成身体上的痛苦，也带来了心理上的压力。特别对于年轻且有生育要求的女性，一旦患病则生育机会渺茫，由此也引发了一系列的社会问题。有文献报道该类患者的自然妊娠率仅为5%～10%[6]。2016年有学者报道行IVF-ET助孕的POI患者妊娠率仅为7.7%[7]。对于POI患者，助孕的关键环节是能否获得可用胚胎。随着辅助生殖技术的发展，临床医生尝试采用不同的控制性卵巢刺激(COS)方案治疗POI患者，但是目前尚无确切的证据表明何种方案获卵数和可用胚胎数更多。因此本文回顾性分析了我中心POI患者行不同COS方案的相关临床资料，期待明确不同COS方案对POI患者获卵数和可用胚胎数的影响。

资料与方法

一、研究对象

收集2016年1月至2019年3月在我中心进行IVF- ET助孕治疗的POI患者。

纳入标准：(1)符合POI诊断：① 40岁以下的女性；②月经稀发或闭经至少4个月；③两次血清FSH>25 U/L(测定时间间隔>4周)；(2)采用拮抗剂方案、自然周期、CC+Gn方案、OC+Gn方案、长方案、超短方案进行促排卵治疗并行取卵术。

排除标准：(1)先天性生殖器官发育异常；(2)多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、高雄激素血症、甲状腺功能减退、慢性肾上腺皮质功能减退等内分泌疾病影响排卵者；(3)合并严重的心脑血管疾病、恶性肿瘤、造血系统疾病及精神疾病者。

共纳入184例患者的431个取卵周期。根据促排卵方案不同分为拮抗剂方案(n=121)、自然周期(n=55)、克罗米芬(CC)+促性腺激素(Gn)方案(n=149)、口服避孕药(OC)+ Gn方案(n=60)、长方案(n=22)和超短方案(n=24)。

二、研究方法

1.预处理：对于所有诊断为POI的患者，根据月经周期第2天基础FSH水平，常规给予口服避孕药或人工周期治疗1～2个周期[8]，当FSH水平降为10～15 U/L开始促排卵。

2.促排卵方案：(1)拮抗剂方案：在月经周期第2～3天开始给予Gn，使用第5～6天，当卵泡直径发育到10～14 mm时给予GnRH拮抗剂西曲瑞克(思则凯，默克雪兰诺，荷兰)，0.25 mg，1次/d，直至HCG日；(2)CC+Gn方案：月经第3天开始口服CC，每日50～100 mg，同时肌注重组人FSH(果纳芬，雪兰诺，瑞士)或尿促卵泡素(丽申宝，珠海丽珠制药)150～300 U/d；(3)OC+Gn方案：在月经周期的第3天测性激素，如果FSH>15 U/L，给予优思悦(屈螺酮炔雌醇片，拜耳，德国)1片/d，连续口服5 d后，复查FSH的水平，当FSH水平≤10 U/L时，停用优思悦，同时给予重组人FSH(果纳芬，雪兰诺，瑞士)或尿促卵泡素(丽申宝，珠海丽珠制药)150～300 U/d，促排卵3～5 d后使用B超监测卵泡发育情况，同时监测血清LH、E2、P的水平，根据卵泡发育情况调整用药；(4)长方案：于上一次月经的黄体中期每日给予注射用醋酸曲普瑞林(达菲林，博福益普生，法国)0.05～0.1 mg直至HCG日，于月经周期的第2～5天肌注重组人FSH(果纳芬，雪兰诺，瑞士)或尿促卵泡素(丽申宝，珠海丽珠制药)75～300 U/d；(5)超短方案：月经周期第2或第3天开始给予注射用醋酸曲普瑞林(达菲林，博福益普生，法国)0.1 mg，1次/d，连续使用3 d后，停用注射用醋酸曲普瑞林。月经周期第2或第3天同时给予肌注重组人FSH(果纳芬，雪兰诺，瑞士)或尿促卵泡素(丽申宝，珠海丽珠制药)，150～300 U/d，促排卵3～5 d后使用B超监测卵泡发育情况，同时监测血清LH、E2、P的水平，根据卵泡发育情况调整用药。促排卵过程中监测卵泡生长情况及LH、E2水平，酌情调整用药，必要时给予注射用尿促性素(乐宝得，珠海丽珠制药)或注射用重组人LHα(乐芮，雪兰诺，瑞士)[9]。当最大卵泡直径达到18 mm，同时3个卵泡直径超过16 mm时，给予注射用重组人HCG(艾泽，雪兰诺，瑞士)250 μg或注射用 HCG(珠海丽珠制药)5 000～10 000 U，34～36 h后超声引导下取卵。

自然周期方案，当优势卵泡直径≥15 mm、血E2>917.5 pmol/L、LH>10 U/L时给予注射用 HCG(珠海丽珠)10 000 U，24～34 h后超声引导下取卵[10]。为了方便计算促性腺激素(Gn)的使用量，将Gn统一换算为75 U/支。

3.体外授精：取卵当日，男方同时留取精液。取卵后将卵子培养4～6 h，将梯度离心法处理后的精液行常规IVF或ICSI授精后14～16 h 检查受精情况，取卵后第3天观察胚胎质量。

4.卵细胞和胚胎评估：MⅡ卵为成熟卵母细胞。根据中华医学会生殖医学分会实验室学组共识[11]和Istanbul共识[12]以及本生殖中心现行的标准评估D3胚胎。胚胎评估分为4个级别：1级胚胎(细胞数为7～12个，碎片为0～5%，细胞大小与发育阶段相符，无多核现象)、2级胚胎(碎片含量10%～20%，多数细胞的大小与发育阶段相符，没有多核现象)、3级胚胎(碎片>25%，多数细胞大小与发育阶段相符，有多核现象)、4级胚胎(碎片>50%，细胞大小与发育阶段不相符，有多核现象)。可用胚胎包括1级和2级胚胎。囊胚指的是内部产生囊胚液、囊胚腔的胚胎。

5.观察指标及计算方法：收集各组患者年龄、BMI、基础窦卵泡数、AMH、基础FSH值等基础资料，比较各组的Gn平均使用天数和用量、获卵数、MⅡ卵数、可用胚胎数、可用胚胎率、囊胚形成数、囊胚形成率。可用胚胎率=可用胚胎数/正常受精胚胎数×100%；囊胚形成率=可用囊胚数/培养囊胚用的胚胎数×100%[13]。

三、统计学方法

结 果

一、一般资料分析

不同促排卵方案组间患者年龄、配偶年龄、BMI、基础FSH比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同促排卵方案组间AMH水平、窦卵泡计数(AFC)比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

二、促排卵过程及受精方式比较

不同促排卵方案的Gn使用天数和Gn用量比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 不同促排卵方案患者基本资料比较(-±s)

表2 不同促排卵方案组促排卵过程及受精方式比较[(-±s)，n(%)]

三、不同促排卵方案组获卵数及可用胚胎数分析

1.获卵数及可用胚胎数：不同促排卵方案组间获卵数、MⅡ卵数、可用胚胎数、可用胚胎率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同促排卵方案组间囊胚形成数、囊胚形成率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

2.多因素分析：矫正女方年龄、AMH、AFC、Gn用量和Gn天数，分析促排卵方案对获卵数及胚胎情况的影响。与拮抗剂方案相比，自然周期、CC+Gn方案、OC+Gn方案的获卵数、MⅡ卵数和可用胚胎数均减少，有统计学差异(P<0.05)；超短方案MⅡ卵数减少，CC+Gn方案可用胚胎率下降，均有统计学差异(P<0.05)；长方案的获卵数、MⅡ卵数、可用胚胎数均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 不同COS方案对获卵数及胚胎情况影响的单因素分析及多因素分析

讨 论

早发性卵巢功能不全(POI)的特点主要包括高促性腺激素以及低雌激素水平引起的月经紊乱(闭经或月经稀发)[1]。50%以上POI患者病因尚不明确，称为特发性POI。目前仅有接受供卵后进行IVF-ET的POI患者可获得较为理想的妊娠率。但是，卵子供需紧张失衡，中国大陆赠卵律例严格，尚难以实行。IVF-ET是POI患者现在所能选择的治疗方法。临床上经常使用的促排卵方案主要包括长方案、超短方案、拮抗剂方案、微刺激方案、黄体期促排卵方案、自然周期等。OC+Gn方案或高孕激素下促排卵方案最初由匡延平教授提出，其理论基础是在早卵泡期予孕激素，可有效抑制雌激素所诱导的FSH、LH峰[15]。徐晓菲等[16]发现OC+Gn方案或高孕激素下促排卵方案可以有效地控制LH峰，获得具有发育潜能的胚胎；口服避孕药中含有高效的人工合成的雌激素和孕激素，其作用与孕激素作用机理类似，能有效地降低POI患者的FSH和LH值[17]；GnRH拮抗剂在卵泡发育的中、晚期运用，可以抑制内源性LH、FSH的分泌，使得卵泡的发育更加接近自然状态[18]；微刺激方案中采用克罗米芬、来曲唑等药物与尿促性腺激素相结合或独立促排卵，操作相对简便，降低了促性腺激素在促排卵周期中的用量和用药时间，同时使治疗费用下降[19]；自然周期方案对患者来讲，不使用Gn，很大程度上减少了患者的时间和费用；长方案是比较经典的方案，适用于大部分患者。但是对于POI患者是否适合长方案，目前尚无统一共识，主要是考虑到可能会对下丘脑、垂体以及卵巢造成过度抑制；超短方案适用于卵巢储备功能低下的患者，利用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)的激发作用，促进卵泡生长。

本研究中各方案组患者年龄、配偶年龄、BMI、基础FSH比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，保证了统计资料的有效性。不同方案组AMH、AFC比较，差异有统计学意义(P<0.05)，可能和方案应用时人群的选择有关系。本研究显示除自然周期外，其余COS方案Gn用量均较大。分析原因，考虑POI患者卵巢功能已处于衰竭状态，对促排卵药物反应较差，因此Gn刺激时间较长且用量较大[20]。对不同COS方案获卵数及可用胚胎数分析的结果显示，不同COS方案的获卵数、MⅡ卵数、可用胚胎数、可用胚胎率均有统计学差异(P<0.05)。采用多因素分析矫正后拮抗剂方案与长方案比较，获卵数、MⅡ卵数、可用胚胎数均无统计学差异(P>0.05)。对于POI患者是否可采用长方案促排卵，目前仍未有统一结论[17]。从本研究结果来看，对于POI患者可以采用长方案。但是由于长方案和超短方案病例数较少，还需要扩大样本量进一步分析。拮抗剂方案与超短方案比较，获卵数、可用胚胎数无统计学差异(P>0.05)，但超短方案的MⅡ卵数显著下降(P<0.05)。超短方案是利用GnRH-a的激发作用促使卵泡募集。对于POI患者而言，可以增加早期卵泡的募集，增加获卵数。但是为何超短方案的MⅡ卵数较拮抗剂下降？分析原因可能与超短方案样本量较少有关。由于使用超短方案的患者LH水平不易控制，因此本中心对于POI患者及卵巢储备功能减退的患者，较少使用超短方案。与拮抗剂方案比较，自然周期、CC+Gn方案、OC+Gn方案获卵数及MⅡ卵数、可用胚胎数均减少(P<0.05)。自然周期未用药物干预的情况下大多数患者仅有一枚优势卵泡生长；CC+Gn方案对卵巢刺激相对较小，获卵数相应也较少；OC+Gn患者使用口服避孕药预处理后，由于FSH仍相对较高，与其它COS组比较，卵巢储备功能更差，获卵数也更少，相应的可用胚胎数也少。但是拮抗剂方案与自然周期、OC+Gn方案、长方案、超短方案取卵后其可用胚胎率无统计学差异(P>0.05)，究其原因，可能与样本量及获卵数普遍偏少相关。

本研究作为回顾性研究仍存在一定的局限性。临床上针对不同患者会制定个体化的促排卵方案，Gn启动时机和启动剂量不同，可能会对结果有一定影响；相对卵巢功能正常患者，POI患者数量较少，因此研究的样本量较少，可能会对结果造成一些影响。未来需要进一步扩大样本量并关注临床结局，展开深入研究。

综上所述，拮抗剂方案、长方案和超短方案可以获得相近的可用胚胎数，如POI患者有条件使用以上三种方案，则有较大概率获得可用胚胎用于移植。长方案由于其对卵巢功能的压制作用，易导致后续卵巢反应进一步下降；超短方案由于难于控制内源性LH的分泌，临床不易应用。因此拮抗剂方案仍然是POI患者的第一选择方案，建议临床推广。