脑电双频指数监测下指导苏醒期护理对ICU患者谵妄的预防效果

张爱萍，邵英英

上海中医药大学附属曙光医院3A监护室，上海 201203

谵妄又称急性脑综合征，是术后常见并发症之一[1]。患者常出现意识模糊、波动，思维紊乱、注意力缺损等临床表现[2-3]。ICU患者机体的病理生理改变可导致其出现谵妄状态，同时外部环境的作用也会对患者的谵妄程度产生不利影响。发生谵妄的患者在功能恢复上受到影响，导致其住院时间延长。长期认知功能下降，严重可导致患者死亡[4]。因此临床上对谵妄的认识、早期发现和治疗十分重要。通过强化对患者的麻醉管理，维持循环功能稳定，可有效改善患者围术期的应激反应状况。脑电双频指数(BIS)能客观反映患者的麻醉深度，可指导医师合理使用麻醉药物，对预防谵妄发生有积极作用[5]。本研究旨在通过脑电双频指数(BIS)监测下指导苏醒期护理对ICU 患者发生谵妄的预防效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017 年 4 月至 2018 年 4 月上海中医药大学附属曙光医院ICU收治的140例患者进行研究。纳入标准：(1)能够配合诊疗及护理者；(2)可长期随访者。排除标准：(1)药物滥用史；(2)因颅腔损伤导致意识障碍。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组各70 例。观察组中男性36 例，女性34例；年龄21～81 岁，平均(34.0±12.4)岁；腹腔外伤手术25例，重症肺炎19例，血气胸17例，骨盆骨折9例。对照组中男性 37 例，女性 33 例；年龄 20～82 岁，平均(35.0±11.8)岁；腹腔外伤手术23例，重症肺炎16例，血气胸19 例，骨盆骨折12 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签订同意书。

1.2 方法 对照组采取常规护理，诊疗期间密切关注患者生命体征，常规仪器监测患者血压等指标，及时处理患者出现的突发症状。观察组采用BIS监测下指导苏醒期护理干预。仪器选择：采用监测仪PhiliPs MP730BIS，专用电极。4 个电极放置位置：中心前额、鼻梁上5 cm、太阳穴两侧、眉弓上部，本次实验设置为数据每隔20 s记录1次。护理方法：(1)备皮，术前剔除患者局部毛发，肥皂水清洁表面油脂后擦干，待皮肤彻底干燥后，在上述部位贴上专用电极，检查电极与患者皮肤是否接受良好，避免接触不良或检测中途电极脱落对监测数据造成影响。监测时必须时刻关注电极是否固定良好，发现患者局部有汗液需及时清理。若电极出现意外松脱情况，先紧压电极5 s，若之后数值无法正常表示，需及时更换新电极。对于表皮油脂分泌过多的患者需通过肥皂水多次彻底冲洗，充分保证电极固定，能够显示有效数据。(2)BIS管理，监测术中麻醉深度，达到以最小药物剂量维持最佳麻醉的效果。BIS 值以 0～100 分形式显示，80 分以上为清醒，61～80分为轻中度镇静，41～60分为中重度，40分以下为抑制。研究过程理想值为70～80分。(3)排除干扰因素：测试中外界生成的信号对BIS 监测有一定程度干扰，干扰信号包括心电图、ICU的电子设备的电信号，这些都会影响实验结果的准确性。护理人员进行护理操作时需及时对干扰因素进行排除，避免出现因仪器震动导致的BIS值假性上升。常规电极可持续工作24 h，若数据发生中断，可在电极上涂耦合剂加强传导信号。(4)用药监护，密切监测患者生命体征，对药物引起的心血管及呼吸抑制及时发现处理，若患者给予镇静药物后，血压下降等异常，需立即纠正。控制药物输注速度，避免引起不良反应。

1.3 观察指标与评价方法 (1)术后谵妄发生率；术后1～7 d 内，采用谵妄评估量表(CAM)对患者进行评估。谵妄诊断标准[6]：①患者起病急，且病情有波动；②出现注意力涣散；③出现思维混乱；④出现意识改变。具备①、②两项，且任一符合③或④项的患者可诊断。术后3 d，统计患者的谵妄发生率。(2)呼吸恢复、睁眼、恢复室(PACU)驻留和拔管的时间；(3)术后并发症(术后呕吐恶心、术中知晓、苏醒延迟、躁动)。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件分析数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术后谵妄状况比较 观察组患者术后3天的谵妄发生率为10.00%，明显低于对照组的28.57%，差异有统计学意义(χ2=19.433，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后谵妄发生率比较(例)

2.2 两组患者的术后恢复时间比较 观察组患者术后的呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间及PACU驻留时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后恢复时间比较(min，±s)

表2 两组患者术后恢复时间比较(min，±s)

组别 例数 呼吸恢复时间 睁眼时间 拔管时间PACU驻留时间观察组对照组t值P值70 70 4.4±1.2 5.7±2.2 4.340＜0.05 5.6±1.3 7.5±2.3 6.016＜0.05 10.4±2.6 13.1±3.2 5.478＜0.05 31.5±4.2 36.7±5.1 6.585＜0.05

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组患者术后并发症发生率为22.86%，明显低于对照组的38.57%，差异有统计学意义(χ2=4.061，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

谵妄是常见术后并发症，ICU 中大多患者有过精神障碍，谵妄在其中发生较为常见[7]。患者常有两种临床表现，一种为活动增多型，表现为易运动增多、多语等，另一种为活动减少型，表现为反应迟钝、精神萎靡、说话运动缓慢等[8-9]。谵妄患者由于症状导致治疗的依从性差，相关治疗不能很好开展，导致患者病情加重，持续时间较久将进一步影响患者的认知等功能，增加神经系统受损风险。若临床对谵妄认识不清，不能及时诊断治疗可引发患者昏迷，严重可导致死亡[10-11]。因此预防ICU患者发生谵妄极其重要。

本研究利用双频分析的方法，采用脑电双频指数，将患者的脑电信号经仪器转化成易于判断读取的简单数字形式报告，实现了自动化、科学化的评估意识状态[12]。BIS 以往只用于术中监测麻醉，几年来随着BIS 的技术发展，在其他方面的应用也有很好的效果，如镇静药物剂量的调整，降低躁动等并发症发生等[13]。本研究中，经仪器对信息分析给出最优BIS 指数，＞80分为清醒，≤40分提示抑制。BIS值显示越大则表示患者越清醒，通过数字形式能即时客观量化的对患者意识状态进行评价[14]。

谵妄患者脑代谢及神经递质传递发生了广泛、可逆的临床改变，机体胆碱能通路对在术中麻醉阶段对代谢障碍、药物中毒引起的损害敏感程度较高，会导致胆碱能神经递质的功能减退，具体发病机制还需进一步研究[15-16]。BIS 能准确反映ICU 患者大脑的皮质活动状态，是目前意识监测最好的仪器，本研究通过BIS 监测客观反映实时数值，对患者起到密切监测效果，降低了主观意志造成的误差，并能评估拔管风险。本研究中观察组患者术后谵妄总发生率明显低于对照组，在BIS 引导下明显降低了谵妄的发生，推测术中在BIS 监测下麻醉医师对麻醉深度有更清晰的掌握，可避免术中出现BIS值过低、过度抑制脑功能，进而有效的避免谵妄发生。观察组患者术后各项恢复时间均明显短于对照组，术后并发症发生率也明显低于对照组，提示BIS 引导苏醒期可精确把握患者麻醉药物的用量，避免过多使用，进而降低麻醉药物在患者体内残留，提高了患者麻醉的苏醒质量。

ICU患者应用BIS监测，操作简便直观，患者无特殊均可使用，实现了患者苏醒期动态、连续监测，得到的监测数据具有准确、直观、可靠的优势，大大降低医师的工作压力，是目前较为准确、客观、无创的监测方法。目前BIS 监测对于意识水平的消失、恢复未有统一绝对值，对镇静的度还未有明确定义，且监测镇静敏感性较差，仍有很大的发展空间。

综上所述，BIS 监测下指导苏醒期护理可预防ICU患者谵妄发生，促进患者的术后恢复，降低并发症发生率，值得临床推广应用。