关节镜微创技术与开放手术治疗臀肌挛缩的临床疗效对比研究

董志杰，高尚聚，邢 栋，李文毅

(河北省人民医院骨科，河北 石家庄 050051)

臀肌挛缩(gluteal muscle contracture,GMC)由多种病因引起，是一种以臀肌、阔筋膜张肌、髂胫束及其他筋膜纤维化挛缩为特征的综合征，严重病例中髋关节外旋肌群亦会受累，但涉及关节囊者较少[1-3]；临床表现主要为肌肉挛缩、髋关节功能障碍、特殊步态及异常姿势。国内外文献报道GMC发病率不尽相同，由于苯甲醇作为抗生素等治疗药物的溶剂通过肌肉注射进入臀部，导致GMC的发生率在医疗条件较差的地区较高[4-8]。随着微创手术理念的推广，关节镜下松解术治疗GMC被越来越多学者关注，但当前关节镜与传统开放手术治疗GMC的临床效果评价仍较少。为此，笔者回顾性分析40例GMC患者的围术期指标及相关评分，以期对比两种术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2010年1月—2015年12月于我科行手术治疗的GMC患者40例，其中关节镜下松解术治疗22例(关节镜组)，传统开放手术治疗18例(常规手术组)。关节镜组男性12例，女性10例；年龄4～32岁，平均(11.6±6.3)岁；病情严重程度，轻型5例，中型15例，重型2例；病程1～14年。常规手术组男性9例，女性9例；年龄4～29岁，平均(10.8±5.5)岁；病情严重程度，轻型4例，中型13例，重型1例；病程1～15年。纳入标准：①GMC行手术治疗者；②临床资料完整并可获得随访者；③同意参加本试验者。排除标准：①由于居住地或联系电话变更无法取得联系者；②拒绝回访，无法获得末次随访信息。2组性别、年龄、病情严重程度、病程等一般资料差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1关节镜下松解术 麻醉成功后，取健侧卧位，腋下垫枕，患侧下肢常规碘酒、酒精消毒，铺单、贴膜。以股骨大转子处作股骨纵轴，经大转子最高点作与纵轴呈45 °的轴线，前侧入点位于该轴线近髂前上棘外下方1 cm，后侧入点位于该轴线近臀纹处前方1 cm，前后入口点长约1 cm。前侧切口入镜，后侧切口入刨刀，用软组织分离器在两入点间沿轴线于髂胫束浅面做皮下隧道，刨削刀清理，在关节镜监视下使用射频钩刀斜行松解髂胫束及臀大肌腱板，电凝止血，冲水撤镜，被动活动右髋关节见屈曲活动受限解除，大转子部弹拨感消失，Ober征阴性，松解满意。切口内置一根负压引流管，核结无误，缝合切口，无菌敷料包扎。患侧臀外侧部棉垫和弹力绷带加压包扎，手术过程见图1，2。

图1 术中规划及手术操作示意图

1.2.2常规切开手术 开放手术治疗者多采用臀肌挛缩带Z形延长术。麻醉成功后常规消毒铺单，患者侧卧位，以大转子顶点为轴心向臀中肌方向做一“S”形切口，长6～10 cm，依次切开皮肤及皮下组织，钝性分离挛缩髂胫束及阔筋膜张肌表面筋膜，显露挛缩瘢痕组织，在其纵轴线上作”Z”字形切断，松解紧张组织。

1.2.3术后功能锻炼 两组患者术后即可做股四头肌等长收缩、下肢的内旋动作；关节镜手术患者术后第2天即可做双腿并立下蹲训练，后期视患者情况逐步增加活动次数及幅度。

1.3观察指标 通过检索电子病历系统，提取纳入患者的围术期相关指标，包括：手术时间、术中出血量、切口长度、切口愈合情况、术后并发症发生率(切口感染、切口血肿、坐骨神经损伤及感觉缺失)、术后优良率。以刘国辉等[9]提出的GMC术后髋关节功能评价方法评价手术效果；以视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评分评价术前及末次随访时髋关节活动时疼痛情况；并以髋关节功能评分(Hip outcome scores,HOS)评分评价术前、术后髋部功能情况，具体包括日常活动情况(Hip outcome scores-activities of daily living,HOS-ADL)和体育运动情况(Hip outcome scores-sports activities,HOS-Sports)。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验，计数资料比较采用χ2检验或似然比检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术均顺利完成，患者末次随访时间4～9.5年。

关节镜组患者手术时间、术中出血量及切口长度均较常规手术组患者明显减少，且差异均有统计学意义(P<0.05)。关节镜组患者中发生手术部位的血肿1例，常规手术组患者中发生切口周围皮肤感觉减退1例，切口浅感染1例，两组患者手术并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，关节镜组及常规手术组患者术后优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组患者术后VAS评分较术前均有明显改善，但组间术后对比差异并无统计学差异(P>0.05)。两组患者术后HOS-ADL及HOS-Sports评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者围术期及术后临床疗效比较

表2 两组患者术后VAS及HOS评分比较 分)

3 讨 论

1970年Valderrama[10]首次提出GMC概念。GMC严重影响髋关节活动度及步态，致使患者下蹲等动作受限。GMC早期可尝试物理治疗，但临床疗效多不理想。早期诊断，尽早手术干预，松解纤维化和挛缩的组织可恢复髋关节正常功能，手术治疗GMC以被临床广泛应用并被证实具有良好的临床疗效[11-13]。

GMC在降低患者生活质量的同时又影响着其心理健康。国内一项研究纳入了1 000例成人GMC患者[14]，术后汉密尔顿抑郁量表评分显示，有心理抑郁倾向、心理抑郁及严重抑郁者最晚于术后6周达到无心理抑郁倾向，且其他时间段随访结果均显示其心理正常。由此可见，手术治疗不仅可恢复GMC患者髋部功能，亦对其心理健康具有积极影响。

3.1传统手术方式的选择 传统手术方法为大切口直视下切断或切除后挛缩的臀肌，术中行患肢的Ober实验，直至弹响消失。本研究中，接受传统切开手术治疗的GMC患者多为试验早期入组患者。传统手术虽手术时间、出血量、切口长度等围术期指标较关节镜组患者高，但术后髋关节功能、日常及体育活动能力、活动时髋部疼痛情况等均较术前显著改善，并且与关节镜组患者比较差异无统计学意义，说明传统手术虽然创伤较大，但可充分松解臀部挛缩或纤维化的软组织，恢复正常的髋部活动范围。HOS评分被国内外学者广泛应用于髋部活动能力的评价，本研究中18例接受切开手术治疗的患者HOS-ADL及HOS-Sports 评分术后较术前明显改善，并且与既往报道结果相符[6]。

传统切开手术需注意显露和保护好坐骨神经，出血点位于坐骨神经周围时应避免电凝止血。同时，应了解到臀大肌止点上移缝合的重要临床意义：此操作可防止髋关节的过度内旋，提高屈髋时的稳定性；同时保证了臀部肌肉的容积，避免术后臀部凹陷影响美观。

平国兴等[15]分析了1 856例GMC行常规开放手术患者的临床资料，经平均3.7年的随访，结果显示，下肢髋关节功能及步态改善情况的优良率达98%，轻、中、重型均可获得较为满意的临床疗效。同时仅有13例患者术后发生一侧血肿，并发症发生率较低。国内学者丘德赞等[16]分析了126例手术治疗失败患者的临床资料，经统计发现误诊误治、手术方法不当及术后功能锻炼不到位为失败的主要原因；此结果说明临床医师应加强对此种疾病的认识，明确其与“双侧股骨发育不全”、“弹响髋”等的鉴别诊断；手术治疗GMC的方法较多，应该严格把握每种术式的适应证，以降低失败率并保证手术疗效；同时由于患者依从性等原因导致的功能锻炼不足亦应该引起医护人员及患者的重视。同时，随着手术技术及治疗理念的提升，一些微创手术逐渐出现，例如小切口手术及等离子松解术等。此种术式较传统手术创伤小，但存在小切口下松解困难、松解不彻底，甚至坐骨神经损伤等不足。

3.2关节镜下松解术的优势 传统手术切开治疗GMC时，手术视野好，松解充分，术后髋关节可获得较好的功能，配合良好的术后护理及功能锻炼可将相关并发症发生率降低。随着关节镜技术的发展，在关节镜辅助下GMC的微创化治疗越来越受到重视。本研究中关节镜组患者的手术时间、术中出血量及切口长度等均较常规手术组患者降低，表明关节镜在微创治疗GMC上具有传统手术无法比拟的优势；本研究结果显示，虽差异无统计学意义，但关节镜辅助治疗GMC可获得较开放手术更优的临床疗效及较少的并发症发生率。患者髋部疼痛情况显著减轻，VAS评分较低；同时HOS-ADL及HOS-Sports 评分分别为(97.2±4.0)分和(94.6±4.2)分，均达到了较理想的水平。

接受关节镜下松解术的患者手术切口极小，不影响手术部位的美观；手术时间显著缩短，减少了麻醉尤其是全身麻醉对儿童患者的身体健康影响，并减轻了其遭受的手术应激反应；术后即刻进行功能锻炼，提高手术疗效的同时降低了住院时间及相关治疗费用。喻德富等[17]对19例行关节镜监视下等离子刀松解术治疗的GMC患者资料，经3～12个月的随访，所有患者髋关节功能优良率达100%，其中满意及非常满意患者为17例，满意率达89.5%，所有切口均Ⅰ期愈合，无神经血管损伤、血肿形成及感染发生。Zhang等[18]对比分析了2011—2016年113例分别行关节镜及开放手术治疗的Ⅱ型成人GMC患者的围术期数据，结果显示关节镜治疗患者手术切口长度、术中出血量、住院时间及镇痛药物需要量均显著少于开放手术者；同时两种术式均可获得较好髋关节功能及活动度。研究证实关节镜松解不仅可治疗GMC，亦可提高髌股关节的稳定性[19]。同时，一些其他关节镜辅助下的术式在治疗GMC中也取得了良好的临床疗效，解放军总医院唐翔宇等[20]对比分析了关节镜下大转子周围C形松解术和关节镜下常规松解术的差异，结果显示，大转子周围C形松解术手术时间较常规松解术短(12.0±3.5) minvs(21.0±5.8) min，所有患者GMC量化评分也显著提高，显示出该术式对臀大肌组织干扰小的优点。

尽管关节镜下松解术具有较多的优点，但亦有其不足之处。首先，关节镜技术学期曲线长，术者需要具有较好的空间立体感；关节镜微创松解术操作时即使手术部位仅有少量出血亦会引起镜下视野的模糊，因此应注意通过射频消融或物理办法细致、彻底止血；由于手术操作空间受限，为保证手术疗效应彻底松解同时避免过度松解，要求手术医师详细掌握GMC的分型及该部位的解剖细节，且需具有丰富的临床经验。

本研究为回顾性研究，存在一定不足：首先具有不可避免的选择偏倚；同时，样本量仍较小，同时未分析患者住院费用等指标。综上所述，关节镜辅助下臀肌筋膜挛缩松解术可获得较好的临床疗效，同时可显著降低手术创伤，有利于实现此型疾病的微创化治疗，值得临床推广。