羟考酮用于经尿道前列腺电切术老年患者喉罩全身麻醉的效果

田青川，杨晓春，孙海军

(河北省秦皇岛市第一医院麻醉科，河北 秦皇岛 066000)

目前我国老龄化速度很快，老年男性前列腺增生患者数量增加。经尿道前列腺电切术属于微创手术，较开腹手术时间缩短，麻醉药物使用相应减少，对术后复苏有很重要的意义[1]，符合加速康复外科理念，因此受到国内外泌尿外科医师重视[2-3]。此类麻醉一般选择椎管内阻滞，但老年患者常顾忌穿刺困难或术后腰背痛等并发症。全身麻醉因舒适性高，被很多老年患者要求采用，在麻醉临床工作中应用日益增多，但其血流动力学波动相对较大，对于老年患者，发生麻醉意外概率增加，麻醉医师应关注对老年患者使用合适的全身麻醉药。目前已有报道新型合成阿片类羟考酮可安全用于诱导及术后镇痛等方面，但对老年患者麻醉诱导的研究相对较少。笔者将羟考酮诱导应用于此类患者，观察其对血流动力学、术后镇痛、术后不良反应及住院时间等方面的影响，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年8—12月于河北省秦皇岛市第一医院行经尿道前列腺电切术的老年患者90例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅱ级，随机分为芬太尼组、舒芬太尼组、羟考酮组各30例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 3组一般资料比较Table 1 Comparison of general data among three groups

1.2排除标准 ①脑、心、肺、肝、肾等主要器官严重异常患者；②控制不良的高血压、内分泌疾病者；③相关药物过敏者；④镇痛、抗抑郁药长期使用及长期酗酒者；⑤体重指数<18或>30；⑥术前服用镇吐药物者；⑦解剖变异喉罩置入困难者。

1.3麻醉方法 按照加速康复外科原则禁食禁饮，术前2 h饮用碳水化合物饮品200 mL，不应用术前药。入室后保温毯保温，开放上肢静脉，诱导前输注醋酸钠林格补充1/2生理需要量。连接心电监测，脉搏氧饱和度，袖带血压，脑电双频普指数(bispect ral index，BIS)。待患者心情平静后，每隔3min采集三次平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)数据，取平均值作为入室基础值。麻醉给药前给氧去氮5 min，氧流量5 L/min。诱导药物依次静注咪达唑仑0.03 mg/kg，芬太尼组枸橼酸芬太尼1.5 μg/kg，舒芬太尼组枸橼酸舒芬太尼0.15 μg/kg，羟考酮组盐酸羟考酮0.15 mg/kg，苯磺酸顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，依托咪酯0.15 mg/kg。诱导后紧闭面罩控制呼吸，待药物完全起效后置入喉罩，体重<50 kg患者采用3号喉罩，50～70 kg患者采用4号喉罩，70 kg以上患者采用5号喉罩，每次置入喉罩均由同一名操作熟练麻醉医师操作。置入喉罩后连接麻醉机，机械控制呼吸，小潮气量7 mL/kg，呼吸频率12次/min，加用呼气末正压(positive end expiration pressure，PEEP)5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每隔30 min膨肺一次。连接呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)采样管，监测PETCO2并依此调整呼吸参数，维持PETCO2于正常水平。监测体温维持于正常生理水平。麻醉维持采用全凭静脉方式，丙泊酚恒速泵注，调整泵注速度维持BIS值于45～55之间。瑞芬太尼恒速泵注，调整泵注速度维持血压波动于基础值±30%。手术结束前30 min，托烷司琼2 mg静脉注射。手术结束前3 min，停泵维持药物。待患者意识清醒，潮气量、肌张力、咽反射、吞咽反射恢复后拔除喉罩，送入恢复室继续监护吸氧观察。MAP超过基线水平30%，静脉注射乌拉地尔5 mg，效果不满意继续追加相同剂量直到血压满足要求，低于基线水平30%，静脉注射麻黄碱0.1 mg/kg，HR低于45 次/min，静脉注射阿托品0.005 mg/kg，HR超过100次/min，静脉注射艾司洛尔0.3 mg/kg。

1.4观察指标 记录入室(T0)、诱导后即刻(T1)、置入喉罩后20 s(T2)、手术开始(T3)、手术结束(T4)、拔除喉罩(T5)6个时间点的MAP、HR。记录手术时间、苏醒时间、丙泊酚、瑞芬太尼用量。记录苏醒后10 min、1 h、2 h疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)及各组恶心呕吐、术中知晓、烦躁、谵妄等不良反应。

1.5统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析、LSD-t检验和重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1丙泊酚、瑞芬太尼用量、手术时长、苏醒时间比较 芬太尼组盐酸瑞芬太尼用量比舒芬太尼组和羟考酮组显著增加(P<0.05)，3组丙泊酚用量、手术时间、苏醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组用药量、手术时间、苏醒时间比较Table 2 Comparison of dosages of propofol,remifentanil,operation time and recovery time among three groups

2.23组MAP、HR比较 随着时间的延长，3组MAP和HR均呈现波动趋势，芬太尼组MAP和HR在T2时比舒芬太尼组和羟考酮组明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，3组MAP和HR时点间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组MAP、HR比较Table 3 Comparison of MAP、HR among three groups

2.33组术后VAS评分比较 3组术后VAS评分随着时间而升高，芬太尼组较舒芬太尼组和羟考酮组增高，舒芬太尼组较羟考酮组增高，3组术后VAS评分组间、时点间、组间·时点间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组术后VAS评分比较Table 4 Comparison of VAS among three groups 分)

2.43组不良反应发生率比较 各组术后不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 3组术后不良反应发生率比较Table 5 Comparison of adverse reactions among three groups (n=30，例数，%)

3 讨 论

前列腺增生为泌尿外科高发疾病，多为老年患者。作为一个特殊群体，老年患者发生了各系统的生理甚至病理性变化，其麻醉受到麻醉医师重视，要求在临床工作中使用代谢快、作用效果佳、并发症少的麻醉镇痛药，保障围麻醉期安全，提高恢复质量。

羟考酮是现今唯一实际用于临床的双受体激动阿片类药。镇痛活性依靠激动μ-受体和κ-受体产生。其主要靶点为中枢神经及平滑肌，但其具体作用情况目前尚处于进一步研究中[4]。该药物及其代谢产物经肾脏排泄，使用24 h后极微量的羟考酮检测到无变化发生。其会引起轻微的消化道症状及轻度头晕、嗜睡和疲劳，且可能与剂量并不相关，其药代动力学提示应用于中国人是安全的。在应用止吐药情况下，本药用于癌症患者镇痛约20%出现恶心，女性可能更易发生，且年龄相关性不高。高龄患者应用较年轻患者清除率低近1/3，8 h后老年患者血药浓度是后者2倍，提示用于该类人群应减小使用量。

不同剂型羟考酮目前广泛用于诱导、静脉镇痛、椎管内镇痛等方面，在超声引导下经皮射频消融治疗肝癌中，单次静脉注射羟考酮用于镇痛患者恢复体验好，体动少，更能缓解术后疼痛[5]。在老年患者无痛肠镜、内窥镜逆行性胆管胰管造影术等不插管麻醉中，也有研究证明其安全有效性，能够减少镇静药使用剂量，降低了不良反应[6-7]。在骨科手术全身麻醉插管手术中作为阿片类药物应用，羟考酮不引起血流动力学波动及呼吸变化，疗效及安全性有保障[8-9]。

经尿道前列腺电切术为短小手术，喉罩置入引起的血流动力学波动小[10]，因此选择喉罩置入维持通气。老年患者气管插管腹腔镜胆囊切除手术中，羟考酮的推荐剂量为0.25 mg/kg或0.3 mg/kg的小剂量[11-12]，在一项关于老年患者关节置换手术诱导研究中，舒芬太尼0.15 μg/kg组潮气量恢复、拔管时间、苏醒质量等优于0.25 μg/kg组，不良反应发生无统计学意义[13]。芬太尼、舒芬太尼及羟考酮比较，3者使用剂量比是0.1∶0.01∶10，因此综合考虑采用等效剂量的芬太尼1.5 μg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、羟考酮0.15 mg/kg诱导进行比较。结果显示3种药物均能安全用于老年患者，血流动力学均较平稳，置入喉罩后芬太尼组血压HR波动较舒芬太尼组及羟考酮组大，术中芬太尼组泵注瑞芬太尼剂量也多于另外2组，似存在镇痛不足嫌疑，与Koh等[14]研究结果一致。术后10 min，1 h，2 h VAS评分舒芬太尼组、羟考酮组优于芬太尼组，术后1 h，2 h VAS评分羟考酮组优于舒芬太尼组，可能与舒芬太尼镇痛时间长于芬太尼，羟考酮长于舒芬太尼有关，羟考酮静注后镇痛维持时长可达3.5 h。羟考酮与芬太尼类药物主要不同之处在于其κ受体激动特性，作用于膀胱壁，能缓解冲洗液产生的持续不良刺激及导管引起的相关不适，研究也均证实了此作用[15-16]。观察3组均未发生术中知晓、苏醒延迟、谵妄烦躁等不良反应，麻醉效果良好，也证明喉罩全身麻醉可安全应用于此类手术及患者。术后芬太尼组发生恶心3例，呕吐1例，舒芬太尼组发生恶4例心，羟考酮组发生恶心3例，无呕吐发生。在一项关于妇科腔镜手术中的研究中，羟考酮组术后恶心呕吐发生率低于舒芬太尼组[17]，本试验研究对象为老年患者，并不是术后恶心呕吐的高发人群，且手术结束前给予抗呕吐药物，术后未观察到3组恶心呕吐存在差异，也待加大样本量行进一步研究。

本试验初步证实，1.5 μg/kg芬太尼、0.15 μg/kg舒芬太尼、0.15 mg/kg羟考酮均能安全用于老年患者经尿道前列腺电切术诱导，应激能得到有效抑制，不良反应发生率低，苏醒时间也差异无统计学意义，但芬太尼组血流动力学波动大于另外2组。羟考酮组镇痛时间、镇痛效果优于芬太尼、舒芬太尼组。综上所述，羟考酮0.15 mg/kg诱导生命体征波动小，苏醒快，镇痛时间长，不良反应发生未见增加，适合于老年患者喉罩全身麻醉经尿道前列腺电切术诱导，可在临床工作中推荐使用。