肘关节后内侧旋转不稳定损伤的影像学特征及临床意义

鲍飞龙 赵志慧 亢世杰 黄东生 江涛 刘涛

随着社会的进步和交通的发展，复杂肘关节损伤发生率渐高。以往肘关节的损伤，多聚焦于局部骨折，然而在临床随访中发现骨折虽已重建，仍有部分出现肘关节不稳定。2001 年美国矫形外科医师学会讲授课程讲座[1]按肘关节损伤机制，提出后外侧旋转不稳定和后内侧旋转不稳定 ( varus posteromedial rotatory instability，VPMRI )。而后内侧旋转不稳定由于肘关节内翻应力造成，在 X 线片往往无明显脱位等表现，因而易造成漏诊和误诊[2]。2003 年 O’Driscoll 进一步描述肘关节后内侧旋转不稳定损伤，即外侧副韧带大部分撕脱或外髁撕脱骨折、冠状突前内侧面骨折或缺损、外侧肱桡关节间隙增宽，骨性损伤使冠状突相对于滑车内侧缘发生半脱位[3]。导致肘关节极不稳定，易复发脱位[4-5]。目前对于此种损伤，手术治疗意见基本一致，最大问题是如何判断损伤类型？笔者通过影像学分析和临床查体，分析肘关节内翻后内侧旋转不稳定损伤的影像学特征及临床意义。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2014 年 12 月至 2019 年1 月，在我院经治的 VPMRI 损伤患者；( 2 ) 手术治疗者；( 3 ) 配合治疗及随访并资料完整者；( 4 ) 外伤至手术时间＜3 周；( 5 ) 影像资料证实冠状突前内侧骨折伴有肘关节明显不稳定，具有明确手术指征者；( 6 ) 肘关节闭合性损伤；( 7 ) 无心、肺功能障碍等明显手术禁忌证。

2. 排除标准：( 1 ) 无应力位 X 线片者；( 2 ) 正位 X 线片不标准者；( 3 ) 外伤至手术时间 ≥ 3 周；( 4 ) 合并神经、血管损伤的病例；( 5 ) 外伤前肘关节功能异常患者。

二、一般资料

本研究共纳入 26 例，其中男 17 例，女 9 例，年龄 19～67 岁，平均 37.1 岁。左侧 10 例，右侧16 例。致伤原因：摔伤 19 例，车祸伤 2 例，高处坠落伤 5 例。冠状突骨折按 O’Driscoll 分型标准[3]：II1 型 9 例，II2 型 11 例，II3 型 5 例，III 型 1 例。

1. 术前影像测量：术前对所有患者进行 X 线片正位测量肱尺关节与肱桡关节间隙在无外力和应力位下的距离、冠状突前内侧骨折情况 ( 标准正位X 线片、CT 平扫 )、三维 CT 片矢状位肱尺关节是否匹配并进行分类分组。

2. 手术方法及术中评估：患者在臂丛或全麻下，应用内侧过顶入路[6]，保护前臂内侧皮神经，经旋前圆肌－屈肌群之间进入并显露冠状突骨折块，给予复位，根据骨折类型，应用微型接骨板( 指掌骨接骨板 ) 或专用接骨板固定，骨折块粉碎或过小时用螺钉或克氏针固定，若骨折累及冠状突尖部，则应用锚钉或 #2 爱惜邦线套索法缝合加强固定。冠状突固定后，行悬臂实验是否有肱尺关节半脱位或内翻应力位透视确定肱桡间隙是否增宽和桡骨头外移情况，如肘关节仍处于不稳定状态，行外侧 Kocher 入路显露，探查外侧副韧带复合体，外侧副韧带复合体自肱骨外上髁处撕脱的以锚钉或 #2 爱惜邦线穿骨道牢固重建外侧副韧带，再次重复悬臂实验、内翻应力试验。若肘关节仍然不稳定，则加用铰链式外固定支架辅助固定，术后内侧留引流管1 枚。

3. 术后处理：术后以肘关节可活动支具固定于肘关节屈曲 90° 和旋转中立位。术后 48 h 根据引流液量 ( ＜50 ml / 24 h ) 拔出引流管，并开始肘关节轴向屈伸练习，避免肘关节侧向应力发生。术后2 周，改肘关节主动屈伸和健侧辅助屈伸锻炼。术后 4 周去可活动支具，根据活动与疼痛部位 ( 屈曲时肘后方疼痛，伸直时前方疼痛相对安全 )，术后8 周行不受限制的活动，术后 12 周开始力量训练，并逐渐恢复正常工作和生活强度。术后 1、3、6 个月门诊复查并评估功能情况。

4. 评估方法：患者主观评价采用上肢功能损伤( disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH ) 评分问卷[7]进行日常活动能力评估：DASH 值为 0 时，表示上肢功能完全正常；DASH 值为 100 时，表示上肢功能极度受限。应用 Mayo 肘关节功能评分[8]( Mayo elbow performance score，MEPS ) 评价患肢肘关节功能：优 ≥ 90 分，良 75～89 分，一般 60～74 分，差＜60 分。

三、统计学处理

应用 SPSS 23.0 分析，计量资料配对样本t检验及χ2检验对术前 X 线片及 CT 测量值进行分析，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

本组 26 例均获 7～21 个月的随访，平均 12.3个月。所有骨折均获得临床愈合，愈合时间 7～12 周，平均 9.3 周。末次随访 24 例无疼痛，2 例轻微疼痛。屈曲 120°～140°，平均 ( 131.3±3.1 ) °；伸直 -10°～0°，平均 ( 3.1±2 ) °；旋前 75°～90°，平均 ( 83.5±4.2 ) °；旋后 80°～90°，平均 ( 80±2.4 ) °。所有患者未出现肘关节不稳定、关节疼痛及肘内翻等并发症。DASH 评分 2.5～12.3 分，平均 5.1 分，Mayo 肘关节功能评分标准 ( MEPS )：优23 例，良 3 例。1 例出现正中神经损伤，口服甲钴胺 5 周恢复。

本组见 26 例术前影像学测量、骨折位置及关节匹配情况表 1。统计学分析见表 2。

术中冠状突内固定后，悬臂实验 26 例均阳性，内翻应力实验 21 例阳性，术中探查，外侧副韧带止点处大部分撕脱 7 例，完全撕脱 19 例。外侧副韧带修补后，再次悬臂实验，肱尺关节匹配均良好。

表 1 术前影像学测量、骨折位置及关节匹配情况Tab.1 Preoperative imaging data, fracture displacement, and joint congruence

表 2 统计学分析Tab.2 Statistical analysis

典型病例：

例 1，男，42 岁，摔伤后右肘关节肿痛 1 h 收住入院，既往体健。查体：右肘关节肿胀，内外侧均压痛明显，肘关节内翻不稳定，右上肢远关节活动正常，无明显感觉麻木区。X 线片、CT 示右侧尺骨冠状突前内侧骨折，移位；X 线片正位应力位肱桡关节间隙明显增宽。入院给予消肿治疗，6 天后在臂丛麻醉下行手术治疗，先取肘关节前内侧切口，显露冠状突，给予复位内固定，悬臂实验透视见肱尺关节处于半脱位状态，再取肘关节外侧切口，探查见外侧副韧带止点处完全剥脱，给予锚钉重建韧带止点，再次悬臂实验透视见肱尺关节匹配良好，分别关闭内外侧切口，内侧留 1 枚引流管。术后肘关节可活动支具保护，佩戴后 48 h 开始肘关节轴向屈伸练习，避免肘关节侧向应力发生。术后2 周，改肘关节主动屈伸和健侧辅助屈伸锻炼。术后4 周去可活动支具，根据活动与疼痛部位 ( 屈曲时肘后方疼痛，伸直时前方疼痛相对安全 )，术后 6 周肘关节屈伸 0°～130°，术后 12 周开始力量训练。

图 1 例 1，男，42 岁，摔伤致右肘关节疼痛 2 h a～b：术前正侧位 X 线片见冠状突骨折，肱桡关节间隙无明显变化；c：术前应力位X 线片肱桡关节间隙明显增宽；d～e：术前 CT 冠状突前内侧骨折；f：术中探查外侧副韧带止点剥脱；g：重建韧带前术中悬臂实验阳性；h～j：术后正侧位 X 线片、CT 骨折复位良好，关节匹配；k～n：术后 3 个月功能体位像肘关节屈伸、前臂旋转正常Fig.1 Male, 42 years old. Pain of the right elbow after falling injury for 2 hours a - b: Preoperative AP and lateral x-ray images revealed coronoid fracture and a approximately normal humeroradial joint; c: An obvious widening of the humeroradial joint on stress view; d - e: Preoperative CT scan displayed anteromedial facet fracture of the coronoid; f: Intraoperative exploring showed LUCL avulsion; g: Positive intraoperative hanging extremity test results before ligament reconstruction; h - j: AP, lateral X-ray and CT images revealed anatomical reduction and a congruent joint postoperation; k - n: Normal flexion-extension and pronation-supination 3 months after operation

例 2，男，29 岁，车祸伤致左肘关节肿痛 1 天入院，既往体健。查体：左肘关节肿胀，内外侧均压痛明显，肘关节内翻不稳定，上肢远关节活动正常，无明显感觉麻木区。X 线片、CT 示左侧尺骨冠状突前内侧骨折，移位、肱骨内髁撕脱骨折，MRI示外侧副韧带、伸肌总腱损伤；透视下正位应力位肱桡关节间隙明显增宽。入院给予消肿治疗，治疗后 5 天在臂丛麻醉下行手术治疗，先取肘关节前内侧切口，显露冠状突，给予复位内固定。应力肘关节内翻明显不稳定，悬臂实验阳性，再取肘关节外侧切口，探查见外侧副韧带止点处完全剥脱，给予锚钉重建韧带止点，再次悬臂实验透视见肱尺关节匹配良好，分别关闭内外侧切口，内侧留 1 枚引流管。术后肘关节可活动支具保护，佩戴后 48 h 开始肘关节轴向屈伸练习，避免肘关节侧向应力发生。术后 2 周，改肘关节主动屈伸和健侧辅助屈伸锻炼。术后 4 周去可活动支具，根据活动与疼痛部位 ( 屈曲时肘后方疼痛，伸直时前方疼痛相对安全 )，术后 6 周肘关节屈伸 0°～130°，术后 12 周开始力量训练。

图 2 例 2，男，29 岁，车祸伤致左肘关节肿痛 1 天入院 a～b：术前正侧位 X 线片见冠状突骨折，肱桡关节间隙无明显变化；c：术前透视应力位透视，肱桡关节间隙明显增宽；d：术前 CT 冠状突前内侧骨折；e：术中探查外侧副韧带、伸肌总腱止点剥脱；f：韧带重建后术中悬臂实验稳定性恢复；g～i：术后正侧位 X 线片、CT 示骨折复位良好，关节匹配；j～m：术后 7 个月功能体位像肘关节屈伸、前臂旋转正常Fig.2 Male, 29 years old. Left elbow pain after a traffic accident for 1 day a - b: Preoperative AP and lateral x-ray images revealed coronoid fracture and a approximately normal humeroradial joint; c: An obvious widening of the humeroradial joint on stress view; d: Preoperative CT scan displayed anteromedial facet fracture of the coronoid; e: Intraoperative exploring showed LUCL and extensor tendon avulsion from its insertion of humerus lateral epicondyle; f: Negative intraoperative hanging extremity test results before ligament reconstruction; g - i: AP, lateral X-ray and CT images revealed anatomical reduction and a congruent joint postoperation; j - m: Normal flexion-extension and pronation-supination 7 months after operation

讨 论

一、后内侧旋转不稳定的损伤机制及治疗意见

内翻后内侧旋转不稳定，为近几年提出的一种特殊的肘关节损伤类型，这是相对于“后外侧旋转不稳定”提出的概念，常因摔倒时肩关节外展前伸、上肢伸直、手部撑地，使前臂受到内翻、后内侧旋转及轴向应力，造成 LCL 复合体自外上髁止点撕脱，同时冠状突内侧缘撞击内侧滑车，导致冠状突前内侧面骨折[9]。外侧副韧带复合体起自肱骨外上髁，由环状韧带、桡侧束、尺侧束组成，其中跨越环状韧带止于尺骨旋后肌嵴的一束被 O’Driscoll等[10]强调为外侧尺侧副韧带 ( LUCL )，是限制肘内翻和后外侧脱位的重要结构，当受伤为轴向负荷时肘关节受到内翻、后内侧旋转应力时发生损伤，会导致肘关节不稳定。Doornberg 等[11]解剖发现约有72% 冠突位于尺骨纵轴面内侧，冠突前内侧面是肘关节前内侧稳定重要的骨性阻挡。Moon 等[12]发现后内侧旋转不稳定损伤中，只有在没有半脱位情况下，肘部完全匹配的前内侧小关节骨折可能适合非手术治疗。Chen 等[13]认为尺骨近端内侧骨折是内翻后内侧旋转不稳定的重要因素，骨折得到充分处理后，患者的功能得到明显改善。McLean 等[14]对 27例肘关节后内侧旋转不稳定损伤治疗中发现所有病例外侧副韧带均被破坏，内侧副韧带损伤也是常见的，桡骨头骨折很少合并。如果遇到孤立的冠状骨骨折，应该有很高的怀疑指数。有学者认为后内侧旋转不稳定损伤需在麻醉下进行肘关节屈伸活动，若发现肱尺关节半脱位或施加内翻应力时肱桡关节间隙增大，须行手术治疗[15]。Park 等[16]报道 11 例冠状突前内侧面骨折患者均合并外侧副韧带损伤，建议常规探查修复外侧副韧带。所以说，对于后内侧旋转不稳定损伤，手术进行移位冠状突骨折内固定及外侧副韧带探查和修补是大多学者支持的，但如何确定损伤类型，似乎更为重要。

二、影像学特征分析

如何判断损伤类型，是临床医生更为关注的问题，大多学者在临床中，术前常规拍摄肘关节正侧位 X 线片及三维 CT 扫描，可见冠状突前内侧骨折、肱桡关节间隙增宽来明确诊断。由于患者外伤后处于疼痛状态，往往不能完全配合影像学检查，而且很多患者在损伤后瞬间关节自行复位，因而易造成漏诊和误诊。正常肘关节正位内外侧间隙相等，侧位肱尺关节匹配，CT 矢状位各层均出现匹配良好。

分析本组 26 例影像学所见，发现标准正位 X线片测量内外侧间隙，大多外侧间隙增宽，但差异无统计学意义 (P＝0.31 )。应力位下外侧间隙明显增宽，差异有统计学意义 (P＜0.001 )。这是由于大多患者在外伤后，局部肿胀明显，体位保护性出现肌肉收缩，所以标准正位 X 线片不能准确判断，而应力位下，由于肘关节外侧副韧带断裂，失去牵拉作用，而冠状突前内侧骨折又失去内侧支撑，所以内外侧间隙出现明显差异。通过术中探查，本组 26 例外侧副韧带全部断裂，这与 McLean 等[14]对后内侧旋转不稳定损伤 27 例研究的外侧副韧带 100% 损伤一致。

尺骨冠突是尺骨近端前内侧部，提供了肱尺关节重要的骨性结构[17]，典型的后内侧损伤，冠状突前内侧均有骨折，本组 1 例 ( 3.8% ) 冠状突骨折涉及冠状突基底，为 O’Driscoll 分型 III-1 型，其内侧关节突延长，从高结节向基底部延伸，并不是真正的冠状突基底部骨折，而是一种非常大的内侧冠状突骨折并部分尖端骨折，与 McLean 等[14]提出的相似。

CT 显示分析原因：普通 X 线片肘关节扫描通常需要患者肱骨与尺桡骨处于同一平面，肘关节正位X 线片需要患者手臂伸直，肘关节内侧朝上，肘关节侧位需要患者肱骨与尺桡骨呈 90° 摆放，以观察尺骨鹰嘴窝，然而在患者肘关节损伤时，由于骨折、脱位以及疼痛，往往很难配合摆放，所呈部分 X 线片不符合标准体位，特别是脱位往往漏诊，影响诊断。赵子健等[18]在 27 例中有 7 例均为体位不正 X 线片出现漏诊，CT 证实肘关节脱位。肘关节功能位 CT 扫描对于显示撕脱性骨折、关节脱位有明显优势[19]，CT 检查是通过记录组织线性衰减系数，构建矩阵，通过计算机重建计算出图像，拥有相当程度的准确性，在图像上避免了组织重叠带来的各种误诊漏诊[20]。本组19 例 ( 73% ) CT 矢状位出现肱尺关节不匹配，说明大多数损伤会存在旋转不稳定，极少数可能与摆放姿势或局部肌肉痉挛相关。

三、术中检查的临床意义

悬臂试验[21]是指后旋前臂在肱骨远端垫高，用手和前臂的重量作为脱臼力，用荧光透视法从侧面评估肘部时证实肘关节稳定性。本组悬臂实验 26 例阳性，内翻应力实验 21 例阳性。悬臂实验是通过患者手和前臂自身重量，所给力量为客观、恒定值，而内翻应力实验，有时术者会顾及已固定冠状突骨块移位可能，每次力量会出现偏差，故术中评估肘关节稳定性，悬臂实验更具有客观性。

另外，后内侧旋转不稳定损伤，结合临床受伤时有一定的扭转暴力，肘关节外侧有明显压痛点，有明显内翻不稳。后内侧旋转不稳定相对后外侧旋转不稳定较为少见[22]，容易漏诊或误诊，此类骨折脱位治疗不当容易出现肘关节僵硬、创伤性骨性关节炎和肘内翻，是临床遇到的较为棘手的疾病。正确诊断和治疗此类损伤是必须面临的问题。本研究发现只有肘关节应力正位片比较可靠，但临床检查时部分患者会不能忍受疼痛，无法检查，只有完善术前 X 线片、CT，了解其 X 线片正位肱尺关节与肱桡关节间隙不等，冠状突前内侧骨折 ( 标准正位X 线片 )，应力位肱桡关节间隙增大，CT 片部分出现肱尺关节不匹配等特征，结合临床检查和术中评估，才能避免漏诊或误诊。

本研究的不足，样本量较小，影像学检查及患者体位的标准尚不统一，仍需进一步改进。