新产程延长初产妇行早期盆底康复的效果研究

戴丽芳 林丽丽 董阮珍 李一美 胡迎春

EffectofEarlyPelvicFloorRehabilitationonthePelvicFloorFunctionofPrimaryBirthWomenwithProlongedSecond-stage.DaiLifang,LinLili,DongRuanzhen,etal.DepartmentofObstetrical,TheSecondAffiliatedHospitalandYuyingChildren′sHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Zhejiang325000,China

AbstractObjectiveTo explore the effect of early pelvic floor rehabilitation on the pelvic floor function of second-stage extended firstborn women.MethodsFrom August 2018 to August 2019,172 cases of the firstborn were studied. According to the principle of randomization, 86 cases were divided into observation group and control group. The observation group was trained with biofeedback electrostimulation therapy combined with Kegel pelvic floor muscle early rehabilitation treatment, the control group for routine postnatal knowledge education. The changes of pelvic floor muscle in two groups before treatment and 6 months postpartum were compared.ResultsCompared with the control group, the scores of pelvic floor muscle strength and abnormal rate of pelvic floor muscle in primary birth women with prolonged second-stage were significantly improved in the observation group after 6 months of early pelvic floor rehabilitation (P<0.05). The maternal vaginal dynamic pressure, urinary incontinence rate, pelvic organ prolapse rate, pain VAS score at the bottom of the waist, and improvement of maternal quality of sexual life in the observation group were better than those in the control group (P<0.05).ConclusionThe pelvic floor rehabilitation in the early stage of the new stage of labor can improve the pelvic floor muscle function and the quality of sexual life in primary birth women after delivery assisted with forceps due to prolonged second-stage.

KeywordsBiofeedback; Kegel exercise; Pelvic floor function; New stage of labor; Second stage

新产程标准的推广，硬膜外分娩镇痛的使用，将导致初产妇第二产程延长例数的增加，而产钳助产是第二产程处理的有效方法之一，可以降低剖宫产率，改善母儿的预后。第二产程时间延长将导致行产钳助娩的初产妇盆底功能障碍性疾病发生率增加。女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunctional disease,PFD)是指因各种原因导致的盆底支持薄弱、盆腔脏器发生移位而引起的器官功能异常，表现为盆腔脏器脱垂 (pelvic organ prolapse,POP)、尿失禁[1]。本研究旨在探讨新产程标准下第二产程延长初产妇行早期盆底康复的效果差异，为提高产妇产后盆底肌功能，提高产妇性生活质量提供依据。

对象与方法

1.对象：选取笔者医院2018年8月～2019年8月因第二产程延长行产钳助娩的172例初产妇为研究对象。纳入标准：①单胎初产妇，孕足月，第二程延长行产钳助娩；②接受盆底功能筛查；③自愿签署知情同意书；④恶露干净，无生物电刺激治疗禁忌证。排除标准：①妊娠合并症及并发症者；②因精神、认知障碍而无法接受调查者；③既往有泌尿生殖系疾病、急性炎症；④产妇肌肉无收缩、盆底无感觉等失去神经支配与感知障碍；⑤盆底活动性出血，电刺激禁忌证产妇。本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准同意，产妇均签署知情同意书。

2.方法：(1)对照组：产妇进行产后常规的健康知识宣传教育，如母乳喂养、新生儿护理、产后清洁卫生等。(2)观察组：产妇产后6周进行生物反馈电刺激疗法联合Kegel训练的早期盆底康复治疗。采用法国Phenix低频神经肌肉刺激治疗仪(广州杉山公司)进行生物反馈与电刺激的联合治疗。生物反馈：先进行Ⅰ类肌纤维，之后再进行Ⅱ类肌纤维，嘱产妇按照电脑屏幕模拟可视信号对盆底的肌肉进行收缩与放松，使产妇达到脱离反馈仪后能够进行自我控制，利于产妇盆底肌功能改善，每周2次，每次20min，连续14次。电刺激治疗：产妇排空大小便，保持平卧位，将外阴暴露，分别在左右髂骨部位、下腹部腹肌部位贴上1个电极片，采用0.9%氯化钠溶液冲洗电极，将其插入产妇阴道内，并至电极末端，将电流强度及时调整，达到产妇感觉到能接受的电流强度，同时感受到盆底肌肉出现明显收缩，每周2次，每次20min，连续14次。同时指导产妇每日配合Kegel训练，即嘱咐产妇通过收缩尿道、肛门和会阴，有意识锻炼阴道外口括约肌。比较治疗6个月后两组盆底肌功能变化。(3)建立“温州医科大学附属第二医院分娩室”公众号让产妇关注，内容形式有盆底功能锻炼相关知识视频及图文，每日进行内容的更新；同时建立盆底功能锻炼微信群，在线咨询，由专人负责在微信平台上回答患者的疑问，主要是针对盆底锻炼进行指导性回答，如果出现疾病状态，建议其及时就医；制作盆底锻炼日志，发给每个产妇，督促产妇每天锻炼。(4)为保证产妇盆底锻炼依从性，由科室负责盆底锻炼的组长电话督促，每2周电话随访产妇运动执行情况。

3.观察指标及评价方法：(1)盆底电生理指标：包括盆底肌肉肌力、肌力异常率、阴道动态压力，产后6个月后产妇来院做盆底肌功能测试1次，检测前产妇排空膀胱，采用盆腔肌肉刺激治疗仪(法国Phenix USB盆底肌力测试)。肌力测定：分别检测产妇Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌力变化，标准分为 5 级，级别越高，说明康复效果越好。0级:没有纤维颤动，强度持续0s,肌力为0级;Ⅰ级:只有纤维颤动,只能维持收缩1s,收缩次数1次;Ⅱ级:不完全收缩,可维持收缩 2s，收缩次数2次; Ⅲ级: 完全收缩,没有抗力,可维持收缩3s，收缩次数3s; Ⅳ级: 完全收缩，具有轻微抗力，可维持收缩4s，收缩次数4次;Ⅴ级:完全收缩，具有持续抗力，可维持收缩5s及以上，收缩次数5次及以上。将肌力分级3级以下为视为异常。在训练过程中，未按医务人员嘱托训练，间断7天以上者为无效研究者,不纳入统计；阴道动态压力：应用气囊压力器测量阴道动态压力。(2)压力性尿失禁(SUI)：根据两组产妇自述症状或国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-SF)评估两组产妇SUI生情况,若产妇漏尿次数≥3次，则可判定为SUI。(3)采用盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)评价子宫脱垂治疗情况：0期，无脱垂；Ⅰ期，脱垂最远端在处女膜平面之上>1cm;Ⅱ期，脱垂最远端在距处女膜平面<1cm;Ⅲ期，脱垂最远端超过处女膜平面>1cm,但<阴道总长度-2cm以下；Ⅳ期，下生殖道完全外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过阴道总长度-2cm。(4)产妇腰骶部疼痛改善情况：均采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评价，疼痛严重程度由轻到重对应的VAS评分为0～10分[2]。(5)性生活质量：采用盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ)[3]对干预6个月后产妇的性生活质量进行评估，问卷共有31条题目，每题均分为0～4分，总分0～124分。评分越高表明产妇性生活质量越好。

结 果

1.一般资料分析：172例入选的产妇通过数字表法随机分为观察组和对照组各86例。产后6个月成功随访158例(91.86%)，对照组中有76例参与产后6个月的盆底检测，其中6例产妇在产后6个月失访而未进行盆底检测，4例产妇再次妊娠退出研究；观察组中有82例参与产后6个月的盆底检测，其中有4例产妇在电刺激时感到不适而退出研究。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1～表3)。

表1 两组产妇基本资料比较

表2 两组产妇产后6周时盆底肌力的比较(n)

2.两组产妇产后6个月盆底电生理指标比较：与对照组比较，产后6个月观察组产妇盆底肌力分级明显提高(Z=12.55,P<0.05,表4)，阴道动态压力、盆底肌力异常率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05，表5)。

表3 两组产妇产后6周盆底肌肉异常率及阴道动态压力的比较

表4 两组产妇在产后6个月盆底肌力的比较(n)

3.两组产妇产后6个月产后并发症发生情况比较：产后6个月时，观察组阴道松弛、子宫脱垂率、尿失禁率、腰骶部疼痛情况低于同期对照组，差异有统计学意义 (P<0.05，表6)。

表5 两组产妇在产后6个月盆底肌肉异常率及阴道动态压力的比较

表6 两组产妇在产后6个月产后并发症发生情况比较

4.两组产妇产后6个月性生活质量的比较：两组产妇性生活质量比较，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表7)。

表7 两组产妇性生活质量评分比较 分)

讨 论

妊娠期女性体内激素水平变化能影响盆底肌肉结缔组织中胶原成分代谢，加重氧化应激反应使肌肉组织功能下降[4]。随着妊娠的进展，胎儿逐渐长大，羊水量增多，子宫体积和重量也逐渐增加，盆底肌肉长期受压，此外超重、长期便秘和盆腔外伤等因素均与PFD的发生密切相关[5，6]。第二产程是胎儿对产道作用最强烈的阶段，也是盆底软组织受力的主要阶段[7]。在第二产程中胎头压迫产道，产妇持续屏气向下，均可造成盆底组织的松弛，盆底肌肉肌力下降。Marsoosi等[8]和 Caudwell-Hall等[9]研究均显示，第二产程的延长造成了盆底肌群受力时间增加，肌纤维受到长时间持续的强力作用，发生撕裂和断裂的概率明显增加。

本研究采用法国Phenix盆底康复治疗仪，利用生物反馈技术，能精确客观地检测、评估盆底肌肉的肌力情况和肌纤维受损类型，制定个性化的治疗方案。采用生物反馈联合不同频率、脉宽、不同电量的电刺激训练、唤醒被损伤的盆底神经肌肉，增加盆底肌肉的肌力和弹性，产妇可以从监视器的屏幕上观察到肌肉的收缩状态，促使其根据这些变化逐渐学会对机体的生理活动进行随意控制,从而达到治疗效果[10]。周祖妹等[11]将电刺激生物反馈治疗与自主巩固训练联合应用于产妇产后盆底康复治疗中，研究结果表明，生物反馈+电刺激+盆底肌肉锻炼能有效恢复盆底功能，值得推广。

本研究结果显示，新产程标准下早期盆底康复的产妇，盆底神经肌肉电刺激可能通过电刺激盆底神经，提高肌肉兴奋性，被动地锻练盆底肌肉，促进神经细胞功能恢复，预防肌肉萎缩，其盆底电生理指标在产后6个月有了明显提高，肌力异常率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

Liedl等[12]报道，产后PFD的发生率为25.8%～35.3%，若不予医学干预，产后PFD患者的子宫脱垂发生率可达46%。Schmitt等[13]研究指出，阴道分娩导致PFD发生风险增加的主要原因可能与阴道助产、第二产程延长、难产等严重损伤盆底支持组织有关。盆底Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维损伤会导致不同并发症，如Ⅰ型肌纤维受损会影响肌肉收缩持续性，容易诱发POP，Ⅱ型肌纤维受损会影响肌肉快速重复收缩功能，容易诱发尿失禁。生物电刺激能增加会阴部及阴道肌肉的弹性和强度，反射性抑制膀胱兴奋，对压力性尿失禁有良好的治疗效果。Sangsawang等[14]报道，全球女性有54.3%患有SUI。Hill等[15]研究指出，肌电生物反馈训练能同时调控产妇Ⅰ型及Ⅱ型肌纤维功能，从而降低产妇产后并发症发生率。大多数研究结果显示，盆底肌肉电刺激治疗可明显改善尿失禁症状，而且盆底肌肉锻炼是目前有效治疗女性尿失禁的方法[16]。本研究在产后6周盆底检查时，对照组和观察组盆底肌力分级比较，差异无统计学意义，经产后6周起对产妇进行盆底康复治疗后，观察组产妇尿失禁发生率有了明显的改善,并且治疗后观察组产妇POP有了改善，腰骶部酸痛的VAS降低。

盆底功能障碍疾病部位隐私，中国女性受传统思想的影响，常耻于谈及自己的性生活。产妇在产后未及时进行盆底康复训练，常会出现尿频、尿失禁或阴道松弛等不良症状，从而降低产妇的性生活质量，影响夫妻感情和家庭的和睦[17]。本研究中，经过产后6个月的盆底康复训练后，观察组的产妇性生活质量高于对照组产妇(P<0.05)，表明分娩后医务人员早期引导产妇进行盆底肌的生物反馈电刺激和Kegel训练是很有必要的。马玲等[18]研究也表明生物电刺激联合Kegel训练效果优于单一盆底肌肉锻炼。同时笔者科室推出微信平台联合盆底功能锻炼宣传教育，让产妇便于了解盆底功能锻炼的知识，使医务人员与产妇之间有了更多的互动，有利于维护良好的医患关系，提高产妇的满意度。

综上所述，本研究结果表明，新产程标准下早期盆底康复对第二程延长行产钳助娩的初产妇而言，可以提高产妇盆底肌力，降低尿失禁的发生，降低POP的发生，改善产妇腰骶部酸痛情况，提高产妇盆底肌功能，从而提高产妇产后的性生活质量。