我国产科医生炎症性肠病妊娠知识教学必要性和教学效果

谭 蓓 孙颖昊 李 玥 马良坤 钱家鸣

炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)和克罗恩病(Crohn′s disease, CD)，是一种由环境、遗传、免疫因素共同参与的慢性复发性肠道炎性疾病。我国IBD发生率逐年明显升高居亚太地区之首，且发病高峰年龄处于育龄期，尤其伴随二胎政策开放，我国IBD患者生育需求骤增[1]。由于IBD患者围妊娠期的复杂性，需要消化科医师和产科医师共同管理，包括帮助患者正确认识IBD的遗传性、选择合适的生育时机、妊娠期药物选择、分娩方式选择、分娩后哺乳指导等[2]。这一问题已在欧美国家引起高度重视，并先后制定了多伦多炎症性肠病患者妊娠期管理共识,欧洲炎症性肠病生殖和妊娠循证共识，以及新近发表的美国炎症性肠病患者妊娠期临床管理路径[3～5]。而由于疾病的专业性，我国产科医师往往对IBD疾病并不熟悉，更缺乏IBD妊娠相关知识，而无法在临床工作中接诊和处理IBD妊娠患者。本文旨在通过调查我国产科医师对IBD妊娠知识掌握现况以评估教学必要性，并通过培训前后对比评估教学效果，以进一步提出优化教学方案。

一、培训教学对象与内容

1.培训教学对象：选取2016年在北京协和医院妇产科进修医生共42人，进行IBD妊娠相关知识培训和问卷调查。由于产科职业特殊性，培训教学对象中以女性医师为主占95.2%(40/42)，平均年龄33.9±4.5岁。学位方面以学士学位54.8%(23/42)和硕士学位40.5%(17/42)为主，博士学位占4.8%(2/42)。职称方面以主治医师为主占78.6%(33/42)，住院医师占7.1%(3/42)，副主任医师及以上占14.3%(3/42)。工作医院级别以二级医疗机构为主占54.9%(23/42)，三级医疗机构占31.0%(13/42)，一级医疗机构占14.3%(6/42)。本项研究中，研究对象平均年龄为33.9岁，以中青年医师为主，同时以学士或硕士学位毕业，工作在二级医疗机构的主治医师群体为主，充分代表了我国广大中青年产科医师骨干群体。

2.培训教学内容：培训教学活动共计2个学时，消化科医师讲解IBD疾病背景知识和产科医师讲解IBD妊娠知识两部分构成，致力于在掌握疾病背景基础上，更好的掌握处理妊娠相关问题的能力。其中，IBD相关知识由疾病概述、发病机制、临床表现、药物治疗、并发症和预后6部分组成；IBD妊娠相关知识由备孕阶段(IBD遗传性、IBD对生育力影响、选择妊娠时机)、妊娠阶段(急性加重期治疗、维持缓解治疗)、分娩阶段(分娩方式选择)、产后阶段(产后哺乳、疫苗接种)4部分组成。

二、问卷内容及调查完成情况

1.问卷内容：培训前和培训后分别通过克罗恩病和结肠炎知识问卷(Crohn′s and Colitis Knowledge Score, CCKnow)和克罗恩病和结肠炎妊娠知识问卷(Crohn′s and Colitis Pregnancy Knowledge Score, CCPKnow)，评估IBD相关知识和IBD妊娠相关知识培训前掌握情况，以及培训后教学效果[6,7]。CCKnow问卷共30题，由疾病机制、药物治疗、饮食和并发症4部分组成，满分30分，以百分制85分和60分进行换算划分为：≥25分记为优秀，≥18分且<25分记为良好， <18分为不及格。CCPKnow问卷共18题，由遗传性、不育率、疾病活动、药物治疗、分娩方式、妊娠结局和母乳喂养7部分组成，满分18分，以百分制85分和60分进行换算划分为：≥15分记为优秀，≥11分且<15分为良好， <11分为不及格。

2.问卷调查完成情况：培训前42人完成了CCKnow和CCPKnow问卷，其中33位医生完成了培训后CCKnow和CCPKnow问卷。分别计算培训前和培训后问卷的评分等级(优秀、良好和不及格)率和平均分值，比较培训前和培训后问卷评分等级和平均分值差异。

三、问卷调查结果和分析

1.培训前评估结果：共42人完成培训前问卷调查，其中CCKnow问卷的优秀、良好、不及格率分别为0.0%、40.5%和59.5%，平均分为15.6±4.4分；CCPKnow问卷的优秀、良好、不及格率分别为0.0%、33.3%和66.7%，平均分为8.9±3.1分(表1)。

表1 通过CCKnow和CCPKnow问卷调查培训前产科医生IBD和妊娠相关知识掌握现况[分，

2.培训前结果分析：培训前问卷调查表明，CCKnow问卷不及格率超过50%，平均分为15.6分，换算为百分制仅为52分。而CCPKnow问卷不及格率更进一步高达66.7%，平均分为8.9分，换算为百分制仅为49分。由此，充分体现出我国产科医师对IBD和妊娠相关问题知识匮乏。因此，对我国广大产科医生进行IBD妊娠相关知识继续教育具有重要迫切性。

3.培训前后问卷结果比较：培训教学后，CCKnow问卷良好率明显升高(39.4% vs 75.8%)，不及格率下降(60.6% vs 24.2%)，差异有统计学意义(P<0.01)，平均分值明显升高(15.7±3.60 vs 18.1±3.7分,P<0.01，表2，图1A和图1C)。CCPKnow问卷良好率(33.3% vs 60.6%)明显升高，不及格率下降(66.7% vs 39.4%)，差异有统计学意义(P=0.048), 平均分值明显升高(9.1±2.7分 vs 10.6±3.3分,P=0.030，表2，图1B和图1C)。

表2 通过培训前和培训后CCKnow和CCPKnow问卷评估教学效果比较[分，

4.培训前后问卷比较结果分析：本次IBD和相关妊娠知识培训教学，培训后CCKnow和CCKPnow评分等级和平均分值均较培训前明显提高，充分证实了培训教学的切实有效性，但培训后二者优秀率仍较低，平均分值尚欠理想分别为17.8±3.6分和10.2±3.2分。因此，通过本次教学效果评估，提示IBD和妊娠相关知识教学明确有效，但单次教学尚不能达到完全理想的教学效果。

图1 CCKnow和CCPKnow问卷进行产科医生培训前和培训后教学效果比较A.CCKnow问卷评分等级比较;B.CCPKnow问卷评分等级比较;C.CCKnow和CCPKnow问卷平均分值比较;CCKnow.克罗恩病和结肠炎知识评分；CCPKnow.克罗恩病和结肠炎妊娠知识评分

四、讨 论

IBD过去好发于欧美发达国家，伴随我国经济发展和饮食生活方式的改变，我国IBD发生率正以迅猛的势头逐年明显升高，已成为我国消化系统常见病[8,9]。随之而来，IBD患者发病年龄高峰处于育龄期，尤其伴随二胎政策放开，越来越多的IBD患者面临迫切的生育需求。然而，一方面患者往往具有诸多顾虑，例如对于IBD遗传性的恐惧、盲目担心药物对胎儿的不良影响而擅自停药，盲目要求剖宫产和放弃母乳喂养等[10,11]。另一方面，我国广大产科医生虽在完成学位培养和专科培训后，已经在产科临床工作多年，但患者对象均以身体健康的青年女性为主。而对于有基础疾病背景的围妊娠期管理，既缺乏对该特殊疾病背景的了解，亦缺乏疾病相关妊娠期特殊问题的知识和管理经验[12]。因而，对于我国产科医师IBD妊娠知识掌握现状的评估，以及继续教育方式的选择和效果评估至关重要。

我国目前大力推进分级诊疗工作，基层产科医师是广大育龄期女性的健康守护者，是女性围生期管理的主力军[13]。虽然合并基础疾病的妊娠期管理应转诊至三级医院，但由于妊娠特殊性，让广大患者在妊娠期频繁奔波于一线城市的三级甲等医疗机构，无疑给患者和家属都带来了沉重的体力和经济负担，旅途周折劳顿也极大的增加了妊娠风险。基层产科医师在原有的产科知识基础上，通过短期继续教育培训后，可在三级医院的后援支持下帮助IBD妊娠患者定期产检和处理一般产科问题，极大地避免了妊娠患者的就医路途奔波，提高了妊娠安全性。

五、展 望

本研究结果充分揭示了我国中青年产科医师IBD妊娠知识明显匮乏的现状，因此，对产科医生进行IBD妊娠相关知识继续教育具有重要迫切性。通过本次教学效果评估，提示IBD和妊娠相关知识教学明确有效，但单次教学效果尚不能达到完全理想的教学效果。因此，笔者拟进一步以IBD疾病概述和临床表现、IBD药物治疗和并发症、IBD孕前咨询、IBD妊娠期饮食和营养、IBD孕期药物治疗、IBD分娩方式和产后哺乳、IBD妊娠病例分析讨论共7次课的短期系列课程形式，并以开放在线课程(massive open online course, MOOC)模式进行教学，以期获得更加广泛和理想的教学效果[14]。