内镜下单双侧减压治疗对侧症状腰椎间盘突出症的疗效分析

孟 强 吴继彬 孙玛骥 吴东迎 王秋安 袁 峰 郭开今

经皮内镜下椎板间入路腰椎髓核切除术(percutaneous endoscopic interlaminar Disectomy，PEID)较传统的椎板开窗减压术，具有创伤小、恢复快、疗效确切等特点，逐渐为患者所接受[1]。腰椎间盘突出患者多为一侧突出，出现同侧神经症状，少数患者可出现对侧神经症状。鉴于目前无研究指出其准确发病机制，相关研究也只是做出一些猜测。因此对于这类患者运用脊柱内镜技术在选择减压方式时，仅行突出侧减压还是双侧均减压，仍是困扰临床医生的问题。本研究选取2014年10月～2017年3月期间，运用PEID治疗对侧型腰椎间盘突出的患者40例，随机行突出侧减压及双侧减压，比较两种减压方式的疗效，术前获得患者及家属知情同意，并签署手术同意书。

资料与方法

1.一般资料：共筛选出符合标准的患者40例，其中男性23例，女性17例，患者平均年龄37.3岁，椎间盘突出节段：L4/516例，L5/S124例。(1)纳入标准：①患者存在腰部及下肢疼痛，直腿抬高试验阳性；②各项检查完善，且CT或MRI检查见单一节段腰椎间盘突出，并且症状由此节段引发，但左右相反；③经保守治疗超过3个月症状未见明显缓解甚至加重者；④患者要求手术治疗。(2)排除标准：①肿瘤、感染等非退变疾病；②合并有后纵韧带骨化，腰椎滑脱等不宜行微创治疗者；③无法耐受较长时间俯卧位者。以减压方式分组，随机分为突出侧减压组 A组20例和双侧减压组 B组20例。两组患者基本资料见表1。

表1 两组基本资料

2.手术方法:取俯卧位，调整手术床便于张开病变椎间隙。采用5%利多卡因及0.9%氯化钠注射液按1∶1比例混合局部麻醉。穿刺针于病变椎间隙旁开0.5～1.0cm处沿椎间隙方向进针，C形臂透视见位置良好，切开皮肤8mm置入软组织扩张管，依次旋入工作套筒，连接影像系统，置入内镜，0.9%氯化钠注射液持续冲洗。镜下咬除部分黄韧带，旋转套筒进入椎管，探查寻找神经根并显露。以神经钩沿神经根走行方向将其与周围组织分离，将工作通道缓慢旋入突出物位置，神经根及硬膜保护于通道一侧。以髓核钳咬除压迫神经根的突出椎间盘，清理周围组织，再以射频电极清理残留髓核，探查神经根周围，无明显受压，射频电极止血，缝合切口，包扎。A组行突出侧髓核摘除，而B组于突出侧予以髓核摘除，对侧行神经根探查，其余操作不变。

3.术后处理:两组术后均予以激素及营养神经剂静滴3天，术后第2天即可佩戴腰围离床大小便，1周可恢复自由活动，2周可适当行腰部功能锻炼，4周后可恢复工作，3个月内避免负重。

4.评价指标：将40例患者按减压方式随机分为单侧减压组(A组 20例)和双侧减压组(B组 20例)。两组均于术前、术后第3天、第3、6、12个月记录腰部、下肢VAS及JOA评分，术后1年采用改良Macnab 标准评定疗效[2]。

结 果

40例患者均完成所有手术操作。术后排尿困难 4例(A组)，安置导尿管，24h后拔除顺利排尿。术中血压过高5例(A组3例，B组2例)，予以静脉给药后血压平稳，术中疼痛难忍者(A、B 组)予以5mg 地佐辛静脉给药。所有患者手术切口均1期愈合，未见切口感染，椎间隙感染等。29例(A组12例，B组17例)患者术后当天，即感腰部或下肢疼痛明显缓解或消失，4例(A组2例，B组2例)患者术后症状缓解欠佳，予以卧床休息后，1周后症状逐渐缓解。7例(A组6例，B组1例)患者术后症状未见改善，口服塞来昔布，甲钴胺半年后，A组中仍有3例效果不满意，再次行内镜下腰椎管狭窄减压术，症状缓解。

40例患者均获得随访，随访时间12～20个月，平均16个月。两组在年龄、性别比较差异无统计学意义，具有可比性。两组患者腰部、下肢VAS及JOA评分见表2～表4。术前两组腰部、下肢VAS及JOA评分比较差异无统计学意义，术后第3天、第3、6、12个月VAS明显低于术前，JOA评分高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B两组间各对应时间点的VAS及JOA评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1年时改良Macnab疗效评定：A组：优11例，良3例，可6例，差无，优良率为70.0%。B组： 优15例，良4例，可1例，差无，优良率为95.0%，差异有统计学意义。术后1年复查腰椎过伸过屈位X线，以文献[3]中所使用的评价腰椎稳定性的方法为标准，两组内均未出现腰椎失稳或滑脱的情况。随访时间内无复发病例。典型病例见图1。

表2 两组患者腰部VAS比较

表3 两组患者下肢VAS比较

表4 两组患者JOA评分比较

图1 典型病例A.术前MR示椎间盘向左后突出而出现右侧症状;B.术后MR示双侧减压解除神经根压迫;C.置入双侧套筒;D.建立双侧工作通道;E.减压后神经根

讨 论

腰椎间盘突出症多引发突出侧症状，出现对侧症状较罕见。目前普遍认为是以下原因:①压迫作用:突出椎间盘为中央偏一侧时，可对对侧神经根形成直接压迫，引起神经根动脉血流停止，导致神经根压迫综合征[4];②免疫因素:椎间盘组织具有免疫原性，突出至椎管后引发免疫反应[5]；③炎症因素：突出的椎间盘纤维环破裂，释放出大量的p物质，引起炎性反应[6];④血供障碍:炎性反应介导增加血管的通透性，阻碍了神经根的血运[7,8]。若突出侧神经根存在hoffman韧带缺失，其神经根游离度增大，便不会出现同侧症状，而因对侧存在完整韧带，对侧神经根则无法耐受椎管内结构的变异，突出的巨大椎间盘则会对对侧神经根产生压迫作用，继而出现对侧症状[9]。当合并黄韧带肥厚、关节突增生等因素所引起的腰椎管狭窄时，神经根周围空间减小，椎间盘无论从哪一侧突出，都将会增加狭窄侧神经根的压力，继而出现对侧症状[10]。

目前对于腰椎间盘突出致对侧症状的治疗方式有传统的开窗减压及脊柱内镜技术。腰椎间盘突出症患者趋于年轻化，脊柱内镜下行腰椎髓核摘除术已成为腰椎间盘突出症的首选方法，其中的PEID术式已成为极具潜力的脊柱微创技术[11～13]。现今MRI是诊断腰椎间盘突出症有力的辅助检查。虽然MRI可明确突出节段，显示突出椎间盘对于神经根的压迫及侧隐窝狭窄及关节突增生肥大等结构改变，但无法判断神经根功能，不能断定这些结构的异常是引发症状的原因,并且减压的目的在于缓解临床症状，仅以解除影像学上的神经根压迫而不结合临床症状的减压，无法获得满意效果[14]。因而无法仅根据MRI结果确定减压方式。

在运用内镜技术时，治疗对侧症状腰椎间盘突出症的患者，减压侧的选择成为困扰医生的难题。张艳玲等[15]发现对侧症状的出现是由于椎间盘释放的炎性致痛因子，刺激对侧神经根引发症状，并认为从症状侧入路摘除对侧椎间盘且术中不间断的0.9%氯化钠注射液冲洗椎间盘及水肿的神经根周围，可去除炎症及免疫原性物质，缓解症状。马维平等[16]提出与经突出侧入路比较，症状侧入路可以更全面地针对病因治疗，快速有效缓解疼痛。Sucu等[17]报道，突出的椎间盘推挤硬膜，使对侧神经根受到牵拉力，且这种牵拉力大于其对同侧神经根的拉力，基于此提出对突出侧进行椎间盘切除减压具有一定疗效。

Asan[18]提出斜边理论，认为椎间盘突出的顶部是导致症状出现的原因，仅在突出侧切除椎间盘即可解除双侧神经根的压迫。Akdeniz 等[19]对5例此类患者行突出侧减压，效果良好，且认为若双侧减压则有可能导致节段性脊柱失稳及慢性腰痛。Nakagawa等[20]报道了2例患者，其中1例内镜下行双侧入路减压，1例经突出侧入路减压至症状侧，镜下见症状侧神经根有纤维化、粘连或肿胀等炎症表现存在，减压后两者均取得满意效果。Yang等[21]研究认为是同侧突出椎间盘推挤硬膜外脂肪压迫对侧神经根所致，采用了与Nakagawa等[20]相同入路即内镜下经突出侧入路减压至症状侧。Kim等[14]总结其研究中所有患者MRI均呈现出向症状侧偏斜的旁中央型椎间盘突出的现象，而不是由神经根的直接压迫导致的，报道了8例此类患者，6例采取双侧减压，2例采取单侧减压，术后症状均得到改善。Kornberg[9]及Choudhury等[10]提倡行双侧减压。

本研究中单侧减压组中有3例术后半年仍存在腰腿痛症状，复查腰椎MR，未见突出侧椎间盘再次突出，但发现症状侧存在侧隐窝狭窄，再次行内镜下侧隐窝减压术，术中见症状侧神经根周围空间狭窄，自主搏动差，予以咬除部分椎板减压，术后症状明显改善，而双侧减压组则未见此类病例，证明此类患者行双侧减压是有必要的。双侧减压组中，12例患者对侧神经根存在纤维化或粘连等炎症表现，8例患者存在对侧侧隐窝不同程度狭窄，因此对于症状侧神经根的减压是有必要的。虽然Yang等[21]和Nakagawa等[20]采用突出侧入路减压至症状侧的方式取得一定的疗效，但对于症状侧侧隐窝狭窄的患者，减压侧隐窝时，套筒头端很难跨过硬膜囊到达对侧，造成减压困难。而运用PEID对患者进行双侧减压治疗时，在症状侧建立手术通道时切除部分椎板可有效解除侧隐窝狭窄，扩大症状侧骨性通道，同时突出侧行椎间盘摘除，能够有效解除软组织来源的机械压迫，增大神经根周围空间，有效恢复神经根血运。而在对侧隐窝减压过程中，应尽量避免切除上下关节突关节，以免出现腰椎失稳情况。

本研究结果表明，双侧减压的患者术后效果在腰部、下肢VAS及JOA评分方面优于单侧减压的患者，且差异有统计学意义。单侧减压因受到镜下手术视野的局限，有髓核残留的可能，双侧减压可最大程度降低因髓核残留导致的术后远期效果不理想的可能。虽然双侧减压较单侧减压有更长的手术时间，但单侧减压组术后半年仍有部分患者症状未得到改善，再次行手术治疗，增加了患者精神及经济负担，因此其总体临床优良率差于双侧减压组。虽然双侧减压较单侧减压对于椎板的磨除量增多，但从两组术后腰椎过伸过屈位X线结果来看，未有腰椎不稳情况发生。

综上所述，双侧减压能在摘除突出侧椎间盘去除炎症来源的同时，扩大症状侧神经根骨性通道，较单侧减压范围更广泛。本研究结果表明，对于对侧症状腰椎间盘突出症，采取经皮内镜下椎板间入路腰椎髓核摘除术治疗，双侧减压较突出侧的单侧减压，术后恢复效果更佳。但本研究纳入病例相对不足，本研究结论需要更多的病例提供支持且随访时间尚短，无法评估两组术后中远期疗效比较，今后可收集更多病例来完成相关研究。