应用LARS人工韧带行喙锁韧带重建术治疗急性肩锁关节脱位早期临床效果分析

陈星佐 陈瀛 王立强 朱前拯 杨雨润 杨欢 徐小东 林朋

中日友好医院骨科（北京100029）

急性肩锁关节脱位是肩关节的常见疾病，在肩关节外伤中约12%为肩锁关节脱位，而在接触性体育运动中则更是高达40%[1]，不恰当的治疗会导致远期肩关节的疼痛及功能障碍。治疗上目前主要根据Rockwood分型，其中较轻的Ⅰ型与Ⅱ型多采取保守治疗，而Ⅲ至Ⅳ型则通常存在喙锁韧带的完全断裂需要采取手术干预[2-5]。手术方式及内固定选择目前尚无金标准，多种手术方式均用于急性肩锁关节脱位的治疗。较传统的手术方式采用切开手术固定肩锁关节，包括克氏针穿针、钩钢板等，因手术并发症较多目前应用存在一定的争议，如克氏针折断、肩峰下刺激症状、钩钢板断裂等[6-7]。生物力学试验[8，9]已经证明喙锁韧带为肩关节的重要悬吊结构，因此喙锁韧带重建术被越来越广泛地应用于急性肩锁关节脱位的治疗。

喙锁韧带重建的移植物选择同样是多种多样，目前临床上应用的包括自体肌腱、异体肌腱、人工韧带、双钛板固定系统等[3-5，9-12]。LARS（ligament augmenta⁃tion and reconstruction system，Arcsur Tille，France）人工韧带作为目前国内为数不多的可以应用于临床的人工韧带，其强度高，允许早期功能锻炼，组织相容性好，可以允许纤维长入，是较为理想的移植物材料[3-5，10]。目前应用LARS 人工韧带行喙锁韧带重建术治疗急性肩锁关节脱位的相关研究较少[3，5，11，12]，因此，本研究目的为回顾性分析应用LARS 人工韧带行喙锁韧带重建术的临床效果，为临床工作提供参考。

1 临床资料

1.1 入组标准及患者信息

本研究回顾性分析了中日友好医院从2017年2月至2019年2月期间应用LARS 人工韧带行喙锁韧带重建术的患者。研究入组标准：（1）肩锁关节脱位（符合Rockwood分型Ⅲ～Ⅳ型）需要手术治疗；（2）应用LARS人工韧带行喙锁韧带重建术；（3）受伤至手术时间不超过30 天；（4）最短随访时间不低于12月。研究除外标准：（1）肩锁关节脱位（符合Rockwood 分型Ⅰ型或Ⅱ型）可采取保守治疗；（2）应用自体肌腱、异体肌腱及双钛板固定系统等行喙锁韧带重建术，或应用钩钢板治疗；（3）受伤至手术时间超过30 天；（4）随访时间短于12月；（5）合并喙突骨折无法行喙锁韧带重建术。本研究通过了我院伦理委员会审批（2019-84-K55）。

在2017年2月至2019年2月期间共23 例患者符合入组标准，其中男性17 例，女性6 例，平均年龄47.6±11.8 岁（21～74 岁），左侧11 例，右侧12 例。平均受伤至手术时间7.3±6.5天（2～29天）。全部23例患者中，根据Rockwood肩锁关节脱位分型，Ⅲ型17例，Ⅳ型1例，Ⅴ型5例。受伤原因包括摔伤16例，交通伤6例，他人殴打致伤1 例。合并损伤方面2 例患者合并肋骨骨折采取保守治疗，2例患者合并头皮裂伤于急诊就诊时行清创缝合术。所有患者入院后均完善肩关节CT（computed tomography）扫描以除外喙突骨折。

1.2 手术操作

全部23 名患者均接受切开或关节镜辅助下LARS人工韧带行喙锁韧带重建术。所有手术均在全麻下进行。术前半小时常规给予抗生素预防感染。术中体位采取沙滩椅位，将患者头部偏向健侧并妥善固定，患侧颈部下方垫高，这样可以增大手术操作空间方便操作。

切开组：取锁骨至喙突的纵形切口约7 cm，分离软组织显露锁骨远端及肩锁关节，清理肩锁关节内的血肿组织，切除肩锁关节盘以防止其影响复位。向下方显露喙突，喙突内外有限剥离，于喙突下方由内向外（防止神经损伤）放置直角钳引导牵引线穿过喙突下方，应用牵引线引导LARS 人工韧带及2～3 根高强度缝线穿过喙突下方。于锁骨上喙锁韧带锁骨端两处止点位置由上至下钻取3.5 mm 骨隧道2 个，过程中注意在锁骨下方放置骨膜起子等手术器械以防止钻头探入过深。将LARS 人工韧带及高强度缝线的两端分别拉入骨隧道内。向前下方下压锁骨远端以复位肩锁关节，拉紧LARS 人工韧带及高强度缝线，将高强度缝线打结固定。透视明确肩锁关节复位情况及喙锁间隙是否恢复。确定位置满意后，在维持肩锁关节复位与LARS 人工韧带张力的前提下在骨隧道内分别拧入4.7 mm金属螺钉固定韧带。将LARS人工韧带在锁骨上方打结，缝线缝合固定。再次透视确定复位位置满意。经骨缝线修复三角肌与胸大肌止点。本组12例。

关节镜组：建立肩关节镜常规后方、前方及内侧入路，于肩关节内充分松解肩袖间隙内组织，显露部分喙突骨质。转入肩峰下间隙操作。清理肩峰下滑囊，保留喙肩韧带完整，沿喙肩韧带肩峰端向下分离寻找喙突。喙突内外有限剥离，于喙突下方由内向外（防止神经损伤）放置直角钳引导牵引线穿过喙突下方。锁骨上方有限切开，镜下观察于锁骨上喙锁韧带锁骨端两处止点位置由上至下钻取3.5mm 骨隧道2 个。应用牵引线引导LARS人工韧带及2～3根高强度缝线穿过喙突下方，两端分别拉入骨隧道内。余手术操作同切开手术。本组11例。

术后要求患者应用颈腕吊带制动4 周。在术后2周开始进行被动肩关节康复训练，术后4 周去除颈腕吊带开始进行主动肩关节康复训练。详细记录患者术中及术后并发症情况。

1.3 临床评估

所有患者术后随访时间均不短于12月。在术前及术后12月随访时对患者进行VAS（visual analogue scale）评分评估患者疼痛缓解情况，采用Constant-Mur⁃ley评分评估患者肩关节功能恢复情况。影像学评估：在术前、术后即刻及术后12月采用X 线测量喙锁间隙评估肩锁关节复位及维持情况，术后12月对与术后即刻比较，喙锁间隙变化＜2 mm定义为复位无丢失，2～4 mm 为复位少量丢失，4～8 mm 为复位部分丢失，＞8 mm为复位完全丢失[5]（图1）。

1.4 统计学分析

应用配对t检验比较患者术前及术后12月时在疼痛VAS 评分、Constant-Murley 评分及喙锁间隙大小等是否存在统计学差异。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成不短于12月的随访，平均随访时间21.0±5.8月（12～29月）。临床评估方面，疼痛VAS评分由术前的6.5±1.4分（4～10分）降至术后的0.5±0.7 分（0～2 分），具有统计学意义（t=19.04，P＜0.0001）；Constant-Murley 评分由术前的50.3±9.4 分（38～66分）改善至术后的94.7±5.2分（82～100分），同样具有统计学意义（t=22.62，P＜0.0001）。

影像学评估方面，喙锁间隙由术前的15.8±4.0 mm（7.8～22.9 mm）减小至术后12月的8.5±2.2 mm（5.1～15.2 mm），具有统计学意义（t=8.21，P＜0.0001）。术后12月时的喙锁间隙8.5±2.2 mm（5.1～15.2 mm），与术后即刻喙锁间隙7.3±1.9 mm（4.0～10.6 mm）相比，其中18人喙锁间隙变化＜2 mm，复位维持良好；4 人喙锁间隙变化为2～4 mm，复位少量丢失；1人喙锁间隙变化＞8 mm，复位完全丢失。

术中及术后并发症方面，2例患者术中应用螺钉固定时出现锁骨纵向劈裂无移位，1例患者喙锁间隙内出现异位骨化，1 例患者复位完全丢失（喙锁间隙变化＞8 mm）。对于2 例术中出现锁骨纵向劈裂无移位的患者，术中均应用高强度缝线捆扎固定锁骨后拧入固定螺钉，术后则采取较保守的康复方式，术后颈腕吊带严格制动6周后直接开始主动肩关节康复练习，2名患者术后肩关节功能均恢复良好，但1 名患者喙锁间隙复位存在少量丢失（2～4 mm）。1 例喙锁间隙异位骨化病例无症状，功能恢复良好。1名患者术后2月随访时复位完全丢失，但患者肩关节功能良好，未予特殊治疗，术后12月随访时VAS评分0分，Constant-Murley 评分100分（图2）。

图2 术后肩锁关节复位丢失病例

3 讨论

肩锁关节脱位是临床上的常见疾病，目前治疗上尚无金标准，多种手术方式及内植物选择在临床上均有应用。本研究发现，应用LARS人工韧带行喙锁韧带重建术治疗急性肩锁关节脱位，在术后最短12月的随访中可以有效恢复肩关节功能，临床效果满意，术中及术后并发症率较低。本研究多数病例均在术后早期即开始进行被动肩关节康复训练，术后12月时95.7%的患者肩锁关节复位维持良好或仅存在少量丢失，因此，我们认为应用LARS 人工韧带行喙锁韧带重建术进行术后早期功能锻炼是安全的，这也是其重要优势之一。

LARS人工韧带为高韧性的聚酯纤维构成，其强度可达2500～3600 N，高于喙锁韧带所受强度，因此可作为喙锁韧带重建术的移植物选择[3-5，10]。LARS 人工韧带属于支架型人工韧带，其不会降解，不易形变，同时具有高度的耐疲劳性，组织相容性良好，且文献报道[13]有诱导纤维母细胞长入的作用。

目前应用LARS 人工韧带治疗急性肩锁关节脱位的相关研究较少[3，5，11，12]。Geraci等[3]回顾分析了47名患者应用LARS 人工韧带治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性肩锁关节脱位，结果显示41名患者术后12月时肩锁关节可维持解剖复位，术后12月时VAS 评分0.7 分，Con⁃stant-Murley 评分99.5 分，临床效果满意。Lu 等[5]则采用类似的手术方式通过平均36 个月的随访观察了24名患者，同样获得了满意的临床效果，认为应用LARS人工韧带行喙锁韧带重建术是一种安全有效的术式。陈爱民等[11]回顾性分析了8 例Tossy Ⅲ型急性肩锁关节脱位应用LARS人工韧带治疗的患者，通过术后平均24个月的随访，发现7名患者获得解剖复位，术后患者功能恢复满意。杨岩等[12]比较了应用LARS 人工韧带和自体半腱肌行喙锁韧带重建术治疗Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位的临床效果，在不短于12月的随访后，发现两组患者均获得满意的临床效果，两组间差异无统计学意义。通过本研究及先前的研究综合考虑，我们认为应用LARS 人工韧带行喙锁韧带重建术治疗急性肩锁关节脱位是一种安全有效的治疗手段，允许患者早期进行肩关节康复训练，值得临床上进行推广。

关于采取切开或关节镜下手术方式的选择，采用切开手术的优势主要是手术更为快捷，肩锁关节的处理可以更加充分，劣势则主要为手术创伤相对更大。镜下手术的优势主要为创伤较小，不需要进行三角肌的剥离，切口较小更为美观，劣势则包括术中灌注盐水并发症、肩锁关节处理不充分、手术时间偏长等。在我们的病例中，两种手术方式均获得较为满意的临床效果。

在我们的病例中，2名患者在术中拧入螺钉过程中出现锁骨纵向劈裂无移位，建议在手术操作时可尽量保留锁骨远端皮质完整，可以在一定程度上降低发生锁骨纵向劈裂的几率，另外在拧入固定螺钉时需要注意避免暴力操作。1名患者喙锁间隙内存在异位骨化，考虑为喙锁韧带骨化形成。喙锁韧带骨化形成的原因可能与钻取骨隧道形成的骨碎屑有关，也可能与肩关节制动状态下软组织内骨形成蛋白引导的钙沉积有关[14]。由于该名患者在术后随访过程中未出现临床症状，肩关节功能恢复良好，因此未予特殊治疗。此外，在我们的病例中存在一名患者术后肩锁关节复位完全丢失。该名患者术后即刻肩锁关节解剖复位，术后1月随访时发现锁骨远端存在轻度上移，追问患者术后康复情况，发现该患者术后未应用颈腕吊带固定，术后第3 天即开始进行肩关节主动活动。术后2月随访时发现复位完全丢失，但患者肩关节功能良好，未予特殊治疗。术后12月随访时VAS 评分0 分，Constant-Mur⁃ley 评分100 分。考虑患者肩关节功能恢复良好，未予特殊治疗。综合考虑患者失效原因可能与患者过早的功能锻炼与未制动有关。

本研究存在以下局限性：病例数相对较少；病例随访时间相对较短；回顾性研究未设立对照组，无法比较与其他术式临床效果的优劣。

通过本研究，我们认为应用LARS人工韧带行喙锁韧带重建术治疗急性肩锁关节脱位是一种安全有效的治疗手段，能够较好地恢复患者肩关节功能并允许患者早期进行肩关节康复训练，早期临床结果满意。