鍉针扬刺“富贵包”治疗颈椎病临床研究

陈月英，李子勇

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510000； 2.佛山市中医院，广东 佛山 528000)

颈椎病是指由于颈椎椎间盘退行性改变以及继发的病变，累及神经根、椎动脉、脊髓和交感神经等周围组织结构，并出现相应临床症状的一种疾病[1]。近年来由于现代生活、工作方式的改变，低头视屏、伏案工作人群逐年增多，颈椎病的发病率随之不断增长并呈现出年轻化的趋势[2]。颈椎病的发生发展与颈椎的稳定性改变密切相关，大量研究[3-6]证实了颈椎周围肌肉系统病变是颈椎病发病的关键因素。中医学也认为“骨错缝、筋出槽”是颈椎病等脊柱退行性疾病发病的关键病机。在临床工作中发现很多颈椎病患者后背颈胸交界处的肌肉板滞僵硬甚至肿胀，鼓起一个硬包块，民间称之为“富贵包”，在医学上无相对应的名称。陈鹏[7]指出“富贵包”从影像学上会出现颈椎段的曲度变直和胸椎段后突形成一个交叉角，临床上称为颈交叉综合征，认为“富贵包”与颈椎病具有一定的相关性，因有颈交叉综合征的患者影像学上往往伴有颈椎间盘突出、颈椎曲度变直等颈椎病的问题。韩洋等[8]认为“富贵包”与颈7胸1椎体错位有关，通过颈椎矫正手法联合麦肯基疗法矫正富贵包，能够松解紧张组织、疏通经络、矫正椎体错位及颈椎不正确的力学改变。在临床中笔者通过鍉针对“富贵包”进行扬刺，发现能够快速地减轻颈椎病患者的临床症状，且随访后发现复发率较低，本研究基于《黄帝内经》理论，采用鍉针扬刺“富贵包”结合毫针治疗合并颈肌僵硬的颈椎病操作简便安全且疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2017年9月—2019年6月，选取来自佛山市中医院针灸门诊部符合纳入标准的68例颈椎病患者。根据患者就诊顺序随机分为鍉针联合毫针的治疗组36例、电针对照组32例。治疗组中男性10例，女26例；年龄29～73岁，平均年龄(46.03±8.74)岁；病程最短1月，最长10年,平均病程(3.75±18.5)月。对照组中男性13例，女性19例；年龄31～65岁，平均年龄(46.38±7.71)岁；病程最短1.5月，最长9年,平均病程(4.75±19.12)月。对两组患者性别比、分型比、年龄、病程等进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性，详见表1。

表1 患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[9]。①患者有慢性劳损、外伤史或有颈椎畸形、颈椎退行性改变;②长期伏案工作、看电视、电脑者，呈慢性发病;③颈、肩背疼痛，或伴头痛、头晕，颈部板硬，或伴上肢麻木;④颈部活动功能受限，病变椎棘突及患侧肩胛骨内上角常有压痛，循按可见条索状硬结，可伴上肢肌力减弱、肌肉萎缩，臂丛牵拉试验、压头试验阳性;⑤X线显示钩椎关节增生，齿状突偏歪，颈椎曲度变直，椎间隙变窄，伴有骨质增生、韧带钙化、椎间孔变小;⑥CT及MRI检查对定性定位诊断有意义。

1.3 纳入标准

①符合上述颈椎病诊断标准者；②颈部后背颈胸交界处肌肉板硬，经影像学检查或临床查体明确发现形成硬包块者。

1.4 排除标准

①颈部皮肤破损、皮肤病者；②严重骨质疏松、颈部肿瘤、严重心脑血管疾病患者；③晕针、惧针者；④久病体弱、妊娠者。

2 治疗方法

对照组采用常规电针治疗；治疗组采用鍉针疗法联合毫针治疗。

2.1 对照组

2.1.1 取穴 参考十二五《针灸治疗学》[10]中的常规用穴。主穴取颈夹脊穴、天柱、后溪、申脉及悬钟，配穴随证加减。

2.1.2 操作 选用苏州针灸用品有限公司生产的规格为0.3 mm×40 mm“环球牌”一次性无菌针灸针对穴位进行针刺，行平补平泻手法得气后，取天柱、颈夹脊穴左右各两组穴位，同侧上下隔椎连线，连接G6805型电针治疗仪，选择连续波，50 Hz，电流强度以患者舒适耐受为度，留针30 min，隔天1次，2周为1个疗程。

2.2 治疗组

2.2.1 毫针针刺 取穴、针具、治疗疗程均同对照组，操作不加电。

2.2.2 鍉针疗法

2.2.2.1 取穴 后背颈胸交界处即以大椎穴为中心凸出的硬包块。

2.2.2.2 针刺工具 鍉针由重庆立新七针医疗器械厂生产，规格分别为大号1.8 mm×140 mm、中号1.6 mm×130 mm以及小号1.4 mm×120 mm。

2.2.2.3 操作 患者取俯卧位，胸前垫软枕，额头垫额枕，双手前伸自然搭在额枕前方。选取硬包中心作为进针点，消毒3遍。根据患者体型选取合适规格的鍉针，使用同规格的锋针垂直破皮，皮破即出针，刺手拇指、食指和中指3个手指持住鍉针针柄，针尖垂直进入进针点，横卧针身使之与皮肤成约5°～10°夹角，参照扬刺法从正中向外多方向扬刺，即沿皮下向外扬刺，不透出皮外，术毕回撤至进针点，再调整针尖朝另一方向扬刺，由中心向四周进行放射状扬刺，深度据硬包大小而变，以其半径为佳,如图1。出针后消毒擦干，用一次性敷料敷盖针孔。整个疗程中仅行鍉针疗法1次，后续使用毫针治疗，2周为1个疗程。由于鍉针疗法起效迅速，故本研究特地选取治疗1个疗程后作为观察的时间点进行疗效比较，未缓解可继续毫针治疗。

图1 扬刺方向、角度及深度

3 观察指标

分别于两组患者治疗前和治疗1个疗程后、随访3个月时进行各项评分。

3.1 疗效评价标准

参照国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》[9]评定疗效。痊愈：颈部麻木、疼痛、压痛等症状体征全部消失，颈部活动受限症状消失；显效：症状体征明显改善，颈部活动受限症状基本消失；有效：症状体征部分改善或消失，颈部活动受限症状在一定程度上有所改善；无效：症状体征无改善。

3.2 疼痛量表

采用由中华医学会疼痛学会监制的视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)对患者进行疼痛评价，总分0～10分，疼痛越明显则分值越高。

3.3 颈部残障指数量表(Neck disability index，NDI)

颈部残障指数量表由Vernon等[11]根据Oswestry腰痛功能障碍指数修改编制而成。内容包括疼痛程度、个人生活料理、工作、驾驶、抬起物品、头痛、阅读、注意力、娱乐和睡眠共10个方面。功能障碍越明显则分值越高。

3.4 颈椎病症状积分

根据《颈椎病诊治与康复指南》[12]中的颈椎病疗效评分表对临床症状实施积分，总分0～46分，积分越高临床症状越严重。

4 统计方法

5 结果

两组患者均完成为期2周的治疗，均未出现晕针、断针等不良事件，其临床资料均完整。

5.1 两组VAS、NDI和临床症状积分比较

对比两组在VAS、NDI和症状积分的初诊评分差异均无统计学意义(P=0.433、0.658、0.544)，结合一般资料结果分析，两组基线基本均衡，具有可比性。治疗一疗程后、随访3个月时两组VAS、NDI和临床症状积分均较治疗前下降(P<0.05)，但治疗组治疗后各项指标分值均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2～4。

表2 两组患者治疗前、1个疗程后、随访3个月时VAS评分比较

表3 两组患者治疗前、1个疗程后、随访3个月时NDI评分比较

表4 两组患者治疗前、1个疗程后、随访3个月时症状积分比较

5.2 两组疗效评价及复发率比较

治疗组治愈14例，显效18例，有效4例，无效0例；对照组治愈5例，显效18例，有效5例，无效4例。数据经秩和检验分析，治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组疗效评价及复发率比较

6 讨论

6.1 鍉针结合毫针治疗颈椎病的疗效评价

实验研究表明，受长期低头屈曲位影响造成颈部异常应力负荷时，颈后肌群局部血流会减少以及氧自由基、脂质过氧化物等代谢产物会过多聚集，从而致使肌肉劳损及收缩力下降，进而引起颈部的生物力学失衡[13]。马明等[14]亦认为长期维持头部前伸的不当姿势易出现上交叉综合征，从而影响颈椎相关肌群发生紧张痉挛而肿胀，颈部肌肉失衡则会进一步引起颈椎间盘组织、颈椎关节退行性改变，当病理改变累及其周围组织结构时，则会出现相应临床表现发展成为颈椎病。有调查分析表明肌肉力量的不均衡加剧了颈椎病的发生和发展[15-16]。本研究旨在通过鍉针扬刺“富贵包”松解颈部肌肉，纠正颈部力学平衡。

本研究结果显示，鍉针结合毫针治疗疗效显著，总有效率达100%(36/36)，电针治疗总有效率为87.50%(28/32)，且鍉针治疗患者在短期内就能明显减轻颈部疼痛、麻木、僵硬等症状，改善颈部功能，1个疗程治愈率为38.89%(14/36)，对照组仅为15.6%(5/32)，两组差异均具有统计学意义(P<0.05)。3月内随访患者，鍉针组仅1例复发，对照组为5例。可见鍉针疗法相比于电针具有疗程短、疗效佳和复发率低的特点，对颈椎病的近期、远期疗效都比较好，能有效预防颈椎病复发。

6.2 鍉针结合毫针治疗颈椎病的理论基础

本法为李子勇主任医师结合《黄帝内经》条文和临床经验所得，“富贵包”位于大椎穴处，皮肤裸露在外，易受风寒湿邪侵袭而寒凝致痹。而大椎穴归于督脉，为督脉与诸阳经会和之枢纽，李相慧等[17]发现通过扬刺大椎穴为主治疗颈椎病可取得较好疗效。《素问·痹论》篇曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛；皮肤不营，故为不仁。”《儒门事亲》亦记载：“皮痹不已，而成肉痹；……筋痹不已，而成骨痹。”可见痹症的发生与风寒湿之邪密切相关，表现为疼痛或麻木不仁、不知疼痛，各痹症之间有由皮至骨、由浅至深的传变关系。“痹在于脉，则血凝而不流。”风寒湿邪侵袭人体，脉道痹阻，导致“血凝而不流”，是脉痹发病的病机关键所在。朱佳玲等[18]认为可从“五体痹”理论对颈椎病辨证分型，按“邪之所处”分为皮痹、肉痹、筋痹、骨痹和脉痹5种类型分别治疗颈椎病。柳惠文[19]先生首次提出颈椎病当从脉痹论治，认为通过调整周围的内环境，可以恢复椎动脉血流速度及血流量，从而改善眩晕、颈部僵硬的症状。

《灵枢·官针第七》记载：“病在脉，气少当补之者，取以鍉针。”可见治疗“富贵包”引起的气少、血少的颈部经脉病变，鍉针具有独特的优势。《黄帝内经》云：“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也。”古人认为九针与天地、人体之间密切相关，在针灸过程中应根据疾病发展的不同阶段而合理选用不同的针具，因病制宜，达到治疗的目的，避免“不得其用，病弗能移”。鍉针源于九针之一，最早载于《灵枢·九针十二原》曰:“鍉针，长三寸半；……鍉针者，锋如黍粟之锐，主按脉勿陷，以致其气。”《灵枢·官针第七》载：“三者人也，人之所以成生者血脉也，……故为之治针，必大其身而员其末，令可以按脉勿陷，以致其气，令邪气独出。”古人将鍉针比作人部，人体的生命活动皆有赖于血脉的濡养，鍉针尖圆润，不伤血脉，用以疏通脉痹正宜。

鍉针刺法参照扬刺法。《灵枢·官针》曰:“扬刺者，……以治寒气之博大者也。”主要用于治疗寒邪凝滞且病位表浅范围较大的病症。“痹者，必风寒湿相合”，而“富贵包”不红而肿硬故为阴寒之邪，且其病位较浅、面积较大，于此法正合。扬刺法记载：“正内一，旁内四，而浮之。”后人多理解成中间刺一针，再从旁边朝中间刺四针，在临床实践中往往根据疾病特点及个人经验酌情应用[20-21]，而本研究仅需一根针从正中向外多方向扬刺，既方便操作又使患者免受多次破皮之痛。鍉针尖形似黍粟圆而钝，随着鍉针的进退扬收，组织张弛有度，局部的粘连可以得以松解而又不撕裂组织，达到“脉道以通，血气乃行”，使邪气自然外散，正气得以充实，从而通则不痛、荣则不痛。

颈椎病患者多为慢性发病，《灵枢·始终》篇记载：“久病者，邪气入深。刺此病者，深纳而久留之，间日而复刺之，必先调其左右，去其血脉。”本法先使用鍉针疏通脉痹，使血脉通畅，再施以毫针调养经络气血，使经络通畅、气血调和，达到治疗目的。

6.3 不足与展望

综上所述，本研究根据疾病合理选用针具，利用鍉针身大头圆而钝的特点，通过对“富贵包”处僵硬肿胀的颈部肌肉进行松解，既可改善组织肌肉血运，又可分解局部增厚的筋膜、剥离粘连的组织，能迅速缓解肌肉痉挛，恢复颈部肌肉张力，进而恢复颈椎静态平衡。临床工作中，仍然缺少对“富贵包”与颈椎病相关性的流行病学统计，其发病机理尚不明确，为进一步探讨其临床疗效机制，将来可将彩超、磁共振等对软组织及血运改变进行更为客观的影像学检查运用到临床诊疗中，以期为相关研究提供方向。本研究基于《黄帝内经》理论基础及临床运用对理论进行回归、总结与完善并运用于临床观察治疗，为伴有“富贵包”类型的颈椎病的治疗提供了新思路，值得进一步推广应用。