数据挖掘探索针灸治疗产褥期抑郁症选穴规律*

屈媛媛，冯楚文，杨 燕，王德龙，李超然，王庆勇，范桢亮，杨添淞,2△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.深圳市人民医院，广东 深圳 518001)

产褥期抑郁症(Postpartum Depression,PPD)，又称产后抑郁症，指产妇在产褥期间出现抑郁症状，是产褥期精神综合征最常见的一种类型[1]。临床主要表现在情绪改变、自我评价降低、创造性思维受损、主动性降低和对生活缺乏信心，出现厌食、睡眠障碍和易疲倦等，严重者甚至绝望、自杀，有时陷于错乱和昏睡状态，甚至影响对新生儿的照料能力[2]。通常在产后2周内出现症状。世界卫生组织报告，全世界大约10%的孕妇和13%刚生完孩子的妇女患有精神障碍，主要是抑郁症。对56个国家所开展的研究进行荟萃分析显示，全球PPD患病率约为17.7%[3]。PPD患病率的国家差异主要体现在低收入和中等收入国家妇女患病率较高[4-6]。我国近年来的研究表明，PPD患病率约为25%[7-8]，高于全球平均水平。因此及早识别产妇抑郁状态，采用有效干预方式及早进行治疗，对产妇和婴儿来讲都非常重要[9]。

论及产后抑郁的危险因素，有研究显示对中国女性而言，孕期频繁接触手机、产妇年龄和妊娠期高血压病对PPD有直接或间接的影响。对产后抑郁影响最大的是喂养方式和4周时的婴儿体质量，而且对产后抑郁只有直接影响。胎儿数量、早产、开始母乳喂养和出生体质量对PPD只有间接影响[10]。综合检索文献可知[11-14]，低社会经济状况、初产妇、妇产科因素(经前期综合征史、产科并发症、钳产、剖腹产)、负性生活事件、与配偶关系不佳、与父母的矛盾、社会支持减少、个人及家族精神病史和人格基础(负性归因模式、压抑和适应不良等心理易感因素)都会对产妇的心理状况产生影响。

目前，PPD的主要治疗措施包括心理治疗和药物治疗。其中，心理治疗为重要的治疗手段[15]，包括心理支持、咨询与社会干预等。药物治疗主要有5-羟色胺再吸收抑制剂、三环类抗抑郁药等[16]，但药物治疗适用于中重度抑郁症及心理治疗无效者[17]。同时，再次妊娠复发率约为20%，可能对其下一代的认知功能产生一定影响。因此，寻找有效的治疗手段、与心理治疗相互作用、及时有效改善患者的产后抑郁状态、降低疾病复发率是目前临床上亟待解决的问题。

大量临床研究表明，针灸对改善PPD的临床症状有明确的治疗效果[18-19]，在心理治疗的基础上，针灸可以明显提高临床有效率[20-21]。通过不同刺、灸方法与局部取穴、远端取穴、辨证取穴、经验选穴相结合，本病治疗方法呈现多样化发展。课题组应用自主研发的集合可视化分析系统对符合要求的针灸治疗PPD的41篇相关文献进行分析，进而总结其选穴规律，旨在为本病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究通过运用计算机对中国知识资源总库(CNKI)、中文科技期刊数据库(维普网)、中国学术期刊数据库(万方数据)进行检索，检索时间范围为2000年1月1日—2019年11月1日。以“产后抑郁”“产褥期抑郁症”“产后情志异常”“针刺”“艾灸”“针灸”“刺法”“灸法”“穴位注射”“穴位贴敷”“隔物灸”等为主题词，按逻辑检索式进行检索。对数据库中符合要求的学术期刊、硕博学位论文及学术会议论文进行统计分析。

1.2 纳入标准

①已发表的通过各种针灸手段(如针刺、电针、三棱针、穴位注射、放血、艾灸和温针灸等方法)治疗PPD临床研究；②有明确的PPD诊断标准(如参照指南、专家共识及教材等)；③针灸处方有完整的穴位组成及操作方法；④文章内容包含客观的临床疗效评价标准。

1.3 排除标准

①个人经验总结、研究进展、文献综述及动物实验类文献；②诊断标准不明确；③无固定的针灸治疗处方或以耳针法为主要选穴的治疗方案；④无临床疗效评价标准；⑤重复发表、重复纳入的文献。

1.4 穴位名称

本研究严格规范穴位名称，对文献中同一穴位但采取不同名称者按《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)及中国中医药出版社“十三五”规划教材《经络腧穴学》予以规范。

1.5 录入及质量监控

严格按纳入及排除标准进行筛选后，按文献资料信息提取表(包括文献题目、作者、来源、发表时间、诊断标准、针灸治疗处方及疗效标准)对符合研究标准的文献进行相关内容提取及录入，建立针灸治疗PPD的处方数据库。为保证本研究的严谨性，以上操作由两名课题组成员独立完成，随后进行双人双核、交叉互查，确保研究数据一致性。

1.6 数据分析

课题组以R 3.6.1中的UpSetR、corrplot与igraph[22]程序包为基础进行自主研发，通过集合可视化分析系统可对腧穴配伍、中药配伍进行分析。将数据导入R 3.5.2(https://www.r-project.org/)后，通过R3.5.2进行集合可视化分析及Apriori算法分析完成腧穴频次、组穴规律、腧穴关联分析及腧穴网络分析。其中，Apriori算法分析中支持度≥0.15，置信度≥0.2，且每个规则至少有2个元素构成。

2 结果

2.1 文献检索结果

本次研究严格按照纳入标准、排除标准进行筛选后，最终纳入文献41篇，完整针灸处方42个，共涉及腧穴67个，穴位出现总频次为309次。

2.2 频数分析

2.2.1 腧穴频数分析 本研究从41篇“针灸治疗PPD”的相关文献中获取67个腧穴，总频次为309次。将腧穴出现的频次及频率进行分析，使用频次位于前10位的分别为太冲、内关、三阴交、百会、足三里、神门、四神聪、心俞、脾俞和关元，现将所有穴位的使用频次按出现频次及频率排序，详见表1。

表1 腧穴频次表

2.2.2 经络频数分析 将纳入文献中涉及的67个腧穴按经络分布进行统计。督脉腧穴出现频次最高，足太阳膀胱经腧穴出现频次高于其他经脉腧穴出现频次，结果详见表2。

表2 腧穴经络频次表

2.3 集可视化分析探索组穴规律

课题组对出现频次≥5的腧穴进行集合可视化分析，以探究针灸治疗PPD的组穴规律。如图1可知，针灸治疗PPD的主要腧穴20个，分别是太冲、内关、三阴交、百会、足三里、神门、四神聪、心俞、脾俞、关元、期门、丰隆、血海、印堂、肝俞、合谷、水沟、肾俞、膻中及太溪。其中，出现频次较多的腧穴组合为百会、印堂；三阴交、百会、足三里、神门、心俞、脾俞、关元及血海。

图1 腧穴组合集合可视化分析

2.4 腧穴关联规则分析

运用Apriori算法对腧穴关联规则进行分析，要求支持度≥0.15、置信度≥0.2，且腧穴关联规则包含元素≥2个。提升度最高的腧穴组合为百会-内关-太冲=>四神聪，百会-内关=>四神聪，百会-太冲=>四神聪，心俞-足三里=>神门，三阴交-心俞=>神门，结果详见表3。

表3 腧穴关联规则(提升度排序前30位)

2.5 腧穴组合网络分析

课题组对来自41篇文献中的42项针灸处方进行腧穴关系组合研究，共涉及腧穴67个，分别归属十二正经、任、督脉二脉及经外奇穴，不同经络用不同颜色进行区分。通过借助Rucnterman-Reingold电磁斥力布局，展现各节点之间的关系。各节点分布的疏密程度与节点之间的关联性呈正相关，节点间相关性越高越相互靠拢，反之则相互排斥。见图2。

图2 散点图(307条腧穴关联规则)

此外，相互关联性高的节点，出现频次越高，且相互之间组合紧密的腧穴组合均会向网络中央聚集；如图3所示，心经的神门、心包经的内关、肝经的太冲、脾经的三阴交和胃经的足三里为治疗PPD的主要腧穴，其与督脉的百会，任脉的关元，膀胱经的心俞、脾俞，脾经血海，胃经丰隆，肝经行间、期门，肾经太溪，经外奇穴四神聪之间的关联性最密切，共同出现的频次及组合最高。这说明上述腧穴可能根据PPD患者的生理状态和辨证分型进行相互组合，是临床上治疗本病最常选择的腧穴组合，对针灸治疗PPD具有重要的临床意义。

图3 腧穴组合集合可视化网络图

3 讨论

3.1 PPD的中医病因病机

产褥期抑郁症，中医称之为产后情志异常，表现为产后精神抑郁、沉默寡言，或哭笑无常，或烦躁不安，类似病症记载始见于《诸病源候论》曰：“邪入并于阳则狂，发则言语倒错，或自高贤，或骂詈不避尊卑是也。产则伤损血气，阴阳俱虚，未平复着，为风邪所乘。”其临床特点是产褥期间喜怒哀乐情志变化甚大，但检查多无明显阳性体征及器质改变。由于分娩时的用力汗出和产创出血，损伤阴液，导致女性产褥期间的主要生理特点是“阴血骤虚，阳气易浮”。加之哺乳之需，产妇产后脾胃所生化之精微物质，除供应母体自身营养需求外，另一部分还要与冲脉之气随胃经上行，生化为乳汁以哺养婴儿，必然导致产妇的精血不足。而妇女的经、孕、产、乳无不以血为本、以气为用，产时必有所损。产后情志异常归属于“郁证”范畴，是郁证在不同年龄、不同人群、特殊时期的一种症候表现。综合郁证的病因病机和产妇的生理状态看，治疗以疏肝养血、健脾补肾、宁心安神为主，同时配合心理治疗。

3.2 从腧穴主治作用探究PPD的针灸选穴原则

《经效产宝》(唐852年，昝殷)云：“疗产后心虚，松悸不定，乱语谬误，精神恍惚不主，当由心虚所致。”《陈素庵妇科补解》(宋代陈素庵，著；明代陈文昭，补解)云：“产后恍惚，由心血虚而惶惶无定也。”神门为手少阴心经之原穴，《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”《难经·六十六难》有云：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五藏六府。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。五藏六府之有病者，皆取其原也。”说明了原穴的重要性，能主治五脏六腑的病变，故取心经之原穴神门可达养心安神之功。内关为手厥阴心包经之络穴，《针经指南》(金1295年，窦杰)云：“络穴正在两经中间……若刺络穴，表里皆活。”故刺之可调理心气、疏导气血，两经并治。神门与内关一络一原、一表一里、一浅一深，相配为用，可以通达内外、贯穿上下，恰合PPD病机，对互为表里的脏腑经络疾患有协调作用。足三里为胃经之合穴、胃下合穴，为强壮保健要穴，《灵枢经》指出:“合治内腑”，刺之以调补胃腑、和中健脾。三阴交从脾经，为肝、脾、肾三经的交会穴，而肝、脾、肾三脏与胞宫息息相关。同时，从经脉联系来看，足三阴经与任脉相交会，任脉起源于胞宫，所以作为肝、脾、肾三经的交会穴，三阴交与胞宫经、孕、产、乳的特点有着密切的联系。足三里、三阴交配合可以培补脾胃之能、强化源之力，达补养气血以安心神之效。太冲为肝经之原穴，郁证发病与肝经的关系最为密切，故取之以疏肝解郁、调畅气机。以上五穴配合共同起到补脾胃、疏肝气、安神志之功。

百会属督脉，督脉入络脑，刺之可调理脑神。心俞、脾俞皆为五脏背俞穴，与神门、内关和足三里配合，以加强益心神、调脾胃之功。关元为小肠之募穴，对于元气虚损和妇科疾病有良好疗效。期门为肝之募穴，肝气汇聚于此，《千金翼方》记载：“五脏六腑募，灸皆得满百壮”。行间与期门同为肝经腧穴，刺之可配合太冲发挥疏理肝气之功。血海和丰隆之于产后情志异常，《会元针灸学》(民国1937年，焦会元)中有云：“血海者，是心生血、肝藏血、肾助血，肾之阴谷，肝之曲泉，脾之阴陵泉皆生潮之处，三阴并行，通血之要路。”血归于海，气旺血盈。《玉龙歌》记载：“痰多宜向丰隆寻”，又“百病皆由痰作祟”，加之血海、丰隆加强脾胃调节功能，恰合妇女产后的生理特点。太溪穴为肾经原穴，“女子七岁……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，地道不通，故形坏而无子也。”天癸对于女性而言，其主要生理作用在于对冲任、胞宫的促进作用，刺太溪穴可以补益先天之精，“先天以生,后天以存”，先天充盈则后天无负。四神聪穴乃经外奇穴，《针灸资生经》(宋代，王执中)云：“理头风目眩，狂乱风痫，左主如花，右主如果。”其穴居于巅顶，为阳气之位，前后二穴在督脉循行线上，左右二穴旁及足太阳经脉，结合督脉和膀胱经对PPD的作用，针刺四神聪穴可调全身之经气，具有安神益智、健脑调神之功效。

不难发现，现在针灸临床中对于PPD的治疗以疏肝、安神为主，配合补益脾胃之能、培补先天之精，先后天并补，以最大限度的发挥针灸对于PPD的治疗作用。

3.3 从经络使用频次探究PPD的针灸选穴原则

在涉及的经脉中，督脉和足太阳膀胱经腧穴出现频次高于其他经脉腧穴的出现频次。对于督脉，其一，《难经·二十八难》记载：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑。”可知督脉循行经过会阴和脑，与疾病病位相合。其二，督脉作为“统率”，有督察之责。督脉与冲、任二脉“一原三歧”，冲为血海、任主胞胎。且任、督二脉皆起于胞宫。同时，《校注妇人良方》(明代薛己)云：“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致”，《医学源流论》(清代徐大椿)曰：“凡治妇人，必先明冲任之脉”，妇科疾病的病机必与损伤冲任督带有关。“督”在《说文解字》中注解为“察也”，意为督脉有约束调节全身经脉之意，有督察之责。其三，督脉从属奇经八脉，奇经八脉有统率主导、沟通联络、蓄积渗灌的作用。故而产后抑郁的针灸治疗以督脉腧穴为主，督脉在妇科病的治疗中发挥了统领作用。

至于足太阳膀胱经，“太”者，“大”也；“太阳”，“大阳”也。产妇产后的生理特点为“阴血骤虚，阳气易浮”。且太阳经脉为六经之藩篱，产后气血虚弱，易为外邪所侵。针刺太阳经脉不仅可以协调阴阳之平衡，抵御外邪之入侵，又因其“上额，交巅”“从巅入络脑”，故可以调节情志，改善患者情绪状态，发挥良性调节作用。又因《素问·骨空论》载：“督脉者……与太阳起于目内眦”，知膀胱经与督脉协同作用，以发挥畅情志、理冲任、调阴阳的治疗作用。

纵观经络腧穴使用频率排名前六的经脉，督脉、膀胱经、肝经、脾经、胃经和任脉皆循行经过下肢或会阴。盖PPD属产后病，胞宫位于小腹，居于下焦，妇女生育前后胞宫变化最大、气机变化最甚，针刺下焦腧穴，可更好调下焦之气机、复脏腑之机转、究疾病之本源，综合调节以畅情志。

3.4 从现代研究角度探究PPD的针灸选穴原则

现代基础研究表明，针刺神门穴可以减低下丘脑室旁核精氨酸加压素表达，抑制HPA轴的活性，达到抗应激和焦虑的作用[23]。针刺神门、百会、太冲穴能降低抑郁大鼠脑内单胺神经递质5-羟色胺1A 受体和去甲肾上腺素α2的表达量，提高5-羟色胺转运体的含量，进一步提示针刺能调节大鼠脑内单胺类神经递质5-羟色胺和去甲肾上腺的含量或转运率，从而发挥针刺抗抑郁作用[24]。诸如此类研究不胜枚举。

综上，本研究从41篇“针灸治疗PPD”的相关文献中获取67个腧穴，腧穴总频次为309次。在PPD的针灸治疗中，选穴原则从产后女性的生理特点出发，考虑肝、脾、肾三脏和冲、任、督三脉的关系，综合选穴，综合施治，疏肝、健脾、补肾、安神合用，以发挥最大的治疗作用。结合集合可视化分析、腧穴关联规则分析的结果以及临床研究不难发现，本研究所载腧穴组合——神门、内关、太冲、三阴交、足三里为PPD的有效作用腧穴，配合百会、关元、心俞、脾俞、血海、丰隆、行间、期门、太溪和四神聪可进一步加强上述组合的治疗作用。主要经络为督脉和足太阳膀胱经，然而5个主要作用腧穴中，无一穴位于主要经脉上。分析原因大抵是PPD的选穴在综合考虑疾病病机的基础上，以腧穴的主治作用为主，结合经脉的主治作用进行综合论治。

笔者在收集整理、查阅筛选文献时发现，目前针灸治疗PPD的临床试验尚存不足：第一，所纳入临床试验中样本容量小，且难以严格遵循随机、对照、双盲的原则开展临床观察；第二，临床观察中未能严格区分初产妇和经产妇，故而无法评估比较针灸对初产妇和经产妇PPD的干预效果；第三，PPD的再次妊娠复发率为20%，目前临床观察未能做到长期随访，无法评估针灸的远期效应；第四，目前尚未开展专门针对高龄产妇PPD的针灸临床观察。

3.5 展望

笔者认为下一步需要明确的是针灸对不同年龄层次PPD患者、对初产妇和经产妇的治疗有何异同。妇科诊疗，依据年龄差异，有从肾、从肝、从脾论治的差异，故而笔者认为，年龄区分对于PPD的治疗至关重要，开展此类研究宜严谨从速，以更好指导临床治疗，最大限度挖掘群体特异性在针灸诊疗中的指导作用。