右美托咪定联合罗哌卡因在坐骨神经阻滞中的应用

张 静,盛崴宣,王劭恒,关 雷

(首都医科大学附属世纪坛医院 麻醉科手术室，北京100038)

随着超声的应用，坐骨神经阻滞的效果以及安全性得到很大提高。罗哌卡因是一种较新的长效酰胺类局部麻醉药，如单纯应用局麻药，镇痛时间有限，而为获得良好的麻醉效果，增加其剂量的同时也提高了中毒的风险。辅助药物经常由于镇静、延长镇痛时间等原因添加进局麻药中[1]，右美托咪定作为高选择性α2受体激动剂，加入局麻药中可以延长阻滞效果[2，3]，还能减少局麻药的用量[4]，且具有神经保护作用[5]。在本研究中探讨了右美托咪定联合罗哌卡因对坐骨神经阻滞效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①行坐骨神经支配区的骨科创伤后清创探查术患者，经肌电图检查显示无神经损伤；②预计手术时间<4 h；③美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ-Ⅲ级；④年龄45-65岁。

排除标准：①术中坐骨神经阻滞不全后改为全麻或局部浸润麻醉；②使用镇静、催眠药史，对酰胺类局部麻醉药有过敏史；③阻滞部位皮肤有感染。

2018年9月-2019年6月行坐骨神经阻滞下的清创探查术患者60例，按随机数字表法均分为R组(单纯罗哌卡因)、RD组(罗哌卡因+0.75 μg/kg右美托咪定)、RL组(罗哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定)。三组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 一般资料比较(n=20)

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉前准备 患者入室后监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、血糖。开放外周静脉通路，面罩吸氧。

1.2.2坐骨神经阻滞 告知患者麻醉操作基本过程，侧卧位，患肢伸直在上，常规消毒，采用彩色多普勒超声诊断仪(IU22型，荷兰Philips公司，宽频线阵探头，频率5-12 MHz)，使用线阵探头，涂导电胶后，用一次性无菌保护套包裹。在腘窝褶皱处找到腘动脉，向头端滑动，屏幕上显示腘动脉的外上方，坐骨神经为蜂窝状或筛底状，局部消毒，1%利多卡因2 ml局部麻醉。将16G套管针采取平面内法进针，缓慢进入贴近臂丛神经，回抽无血后间断注入药物，并不断调整进针角度，使药物尽量包绕在目标神经干的周围。RD组给予0.3%罗哌卡因(阿斯利康制药公司，H20140764)+右美托咪定0.75 μg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248)共30 ml、RL组给予0.3%罗哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg共30 ml 、R组给予0.3%罗哌卡因30 ml。

1.2.3感觉神经阻滞起效时间和阻滞维持时间 前15 min每隔1 min测定一次，后15-30 min每隔3 min测定一次。患者诉疼痛较前减轻提示感觉神经阻滞起效，记为感觉神经阻滞起效时间。手术开始后每隔30 min测试感觉神经阻滞区域，当所有感觉神经阻滞区域恢复知觉，将药物注射时间与阻滞区域恢复知觉之间的时间间隔记为感觉神经阻滞维持时间。

1.2.4运动神经阻滞起效时间和阻滞维持时间 前15 min每隔1 min测定一次，后15-30 min每隔3 min测定一次，达到不能背伸、趾屈时为运动神经阻滞起效。运动神经阻滞维持时间为麻醉注药结束至可完成背伸、趾屈。

1.2.5记录切皮后1 min(T0)、30 min(T1)、手术结束时(T2)心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血糖(统计与入室血糖变化差值Cglu)。

1.2.6术后VAS评分 分别记录术后6 h、10 h、及24 h患者疼痛情况。

1.2.7监测不良反应发生情况 包括心动过缓、高血压、低血压(高或低基础值30%)、呼吸抑制、恶心和呕吐、寒战、局麻药毒性反应(感觉异常：痛觉过敏，温度觉受到影响，麻木等)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组感觉、运动神经阻滞起效及维持时间的比较

与R组比较，RD组及RL组感觉神经和运动神经阻滞起效时间均较短，RD组及RL组感觉神经和运动神经阻滞维持时间均较长;RD组及RL组起效时间及维持时间均无明显统计学差异，即临床剂量及亚临床剂量的右美托咪定均可以缩短神经阻滞起效时间并延长维持时间(表2)。

表2 感觉及运动神经阻滞起效和维持时间比较

2.2 两组生命体征和不良事件的比较

三组患者三个时间点的生命体征比较，切皮30分钟时RD组HR低于R组(P<0.05)，但生命体征均平稳，无不良后果。三组MAP及血糖波动均无明显统计学差异(表3)。三组间术后不良事件比较，发生率无统计学差异(表4)。

表3 患者生命体征的比较

表4 患者不良事件的比较[n(%)，n=20]

2.3 三组术后不同时间点VAS评分比较

三组患者三个时间点的VAS评分比较，术后6 h及24 h无明显统计学差异；而术后10 h由于复合临床计量及亚临床剂量右美托咪定后神经阻滞维持时间延长，RD组及RL组VAS评分明显低于R组(表5)。

表5 VAS评分

3 讨论

针对坐骨神经支配区的清创手术麻醉，多采用全身麻醉或者椎管内麻醉的方式，但与其相比较，下肢神经阻滞有对患者血流动力学干扰小、术后镇痛好及恶心呕吐、呼吸系统并发症少等优点。特别对高龄、心肺功能差患者，维持全身循环系统及其他系统生理稳定，更能体现优势[6]。

罗哌卡因作为长效的酰胺类局麻药，具有镇痛、麻醉双重效果，并且心脏毒性和神经毒性较低[7]。0.3%罗哌卡因是用于神经阻滞较为安全的浓度[8]。对于糖尿病患者，需要警惕神经阻滞过程中局麻药神经毒性反应的发生。局麻药浓度低不能提供完善的麻醉效果，过高则可能导致神经损害。

右美托咪定是一种高效、高选择性α2受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静、镇痛、抑制交感活性效应[9]，作用于外周神经的局部麻醉药物可增强其神经阻滞作用，并出现不同的镇静，且具有独特的神经保护作用[10]，临床上常与罗哌卡因联合使用[11-13]。对右美托咪定不同剂量进行的研究，发现当右美托咪定剂量达到0.75 μg/kg后，其局部阻滞作用现封顶效应，增加右美托咪定剂量，部分患者会出现过度镇静和循环功能抑制[14]。

综上所述，对于足部清创术患者，在0.3%罗哌卡因中加入0.75 μg/kg或0.5 μg/kg右美托咪定行坐骨神经阻滞，感觉和运动神经阻滞起效时间短，阻滞维持时间长，并且安全可靠。